临床药师在骨科老年患者中的药物重整实践研究

刘 叶( 沈阳市第九人民医院 ， 辽宁 沈阳 110024 )

药物重整是指对患者完整院外用药清单进行记录，并对比与目前所用药物医嘱的一致性及合理性，进行及时修正[1]。药物重整最早起源于欧美国家，我国目前在起步阶段，实践经验比较缺乏，服务模式还在探索阶段，相信在不久的将来将成为日常医疗中的基本工作内容[2]。本研究通过对本院骨科患者进行由药剂师主导的药物重整服务，对患者用药不一致情况进行修正，并对药物重整前后的治疗效果进行比较，使药物重整模式规范化，为临床普遍实施奠定了基础。报告如下。

临床资料

1 一般资料：选择本院2015年6月-2016年6月骨科住院的老年患者(年龄>60岁)128例为研究对象，患者入院前自带药物多于1种，且均在48小时内向药剂师提供用药信息，全部患者无听力及语言障碍。对新入院或转科患者的药物重整时间在48小时内；出院患者的药物重整时间在出院前24小时。

2 药物重整方法:采用双核对流程，即对入院前与住院医嘱的用药情况进行核对并对用药不一致情况进行修正，在修正过程中，应偏向于医生合理的药物治疗方案，对无原因的用药及与治疗有偏差的存在风险的药物进行重整。(1)收集用药史：可通过向患者及家属询问及对患者自代药物进行查看及对患者既往病史进行了解等形式对患者3个月内的用药清单进行记录。药物清单应写明患者姓名、性别、年龄、入院日期、诊断情况及所用药物或保健品的名称、服药途径、剂量、适应证、频次、用药疗程、末次用药时间、有无过敏史及服药后不良反应；并附清单提供者及重整者姓名[3]。(2)重整用药清单：药物清单列完后，检查是否有遗漏药物、有无重复用药、并注意是否有药物禁忌及使用方法不当等用药偏差，并仔细对比目前所用药物的医嘱，并与医生进行沟通是否有用药不一致情况存在，若有，则立即由临床药师进行药物重整方案制定[4]。对于入院和转科患者的药物重整应从以下几个方面开始：停药、继续用药、加药、换药(在药物种类不变的前提下换为我院药物品种，或仅对药物的剂型、频次或剂量进行更改)和对治疗方案进行(对药物个数及种类进行更改)；对于出院药物重整，应在上述内容外进行恢复用药及换药重整。(3)与患者分享完整的清单：在患者出院时，临床药师应交给患者出院后的重整药物清单，并将药物名称、服药时间、服用剂量、及注意事项详细备注，以便患者方便查阅。

3 评定标准：记录每例患者的重整时间评估用药不一致对患者造成的潜在危害。并将危害程度进行分级评定：0级：无临床影响；1级：具有轻微的潜在临床影响；2级：具有临床潜在影响并需要延长住院天数进行相关治疗；3级：危及生命。

5 结果

5.1 经对128例患者用药史进行汇总，发现存在1种以上用药偏差者20例(偏差率15.6%)，并由药剂师给予重整。在重整过程中，我们发现存在医嘱偏差95条，存在用药偏差45条，存在用药偏差患者人均用药品种(4.6±2.7)种，其中多于5种药物的为8例，多于10种的1例。20例存在药物偏差患者中，上肢骨折患者4例(20%)，颈、胸、腰椎骨折4例(20%)，椎管狭窄、间盘突出3例(15%)，上肢骨折2例(10%)，肿物2例(10%)，关节炎2例(10%)，脊柱侧/后凸1例(5%)，其他2例(10%)。药师对每例患者进行药物重整平均用时60分钟(其中包括用药史采集约13分钟，查阅病例及医嘱8分钟，药物清单重整22分钟，重整结束后向患者说明并进行用药教育17分钟)。

5.2 用药偏差的特点：在45条药物用药偏差中，心血管药物16条，中枢神经系统药物5条，激素及有关药物4条、各科用药3条，泌尿及生殖系统2条、呼吸2条、消化2条、维生素、营养类、酶制剂及调节水电解质和酸碱平衡2条、抗感染2条、免疫功能2条、血液和造血系统1条、自主神经系统1条、抗肿瘤药物1条，其他2条。经统计发现，用药偏差与患者自带药品数呈正相关关系。

5.3 用药偏差种类及危害：经对20例患者的药物重整发现，95条为药物医嘱偏差，45条为用药偏差，例均用药偏差为(2.1±1.2)个。用药偏差主要出现在药物重复、遗漏、相互作用等方面。其中，最常见的为用药禁忌方面，功6条(30%)，主要是围手术期禁用药。本研究采用Bayliff工具对所有用药偏差的潜在风险进行评估，结果显示，1和2级危害较多，占全部的93.4%。见表1、表2。

表1 用药偏差种类

表2 用药偏差潜在危害

5.4 药物重整方案：经药剂师对存在用药偏差的患者进行药物重整并向患者说明情况及用药教育后，患者同意停药25条，加药9条，改药10条，改方案1条；在20例重整中，共18套重整方案被采纳，成功率达90%。

讨 论

药物重整最早出现在欧美国家，我国目前在起步阶段，临床尚未普及，为了对药物重整的应用提供有效依据，本研究对本院骨科的老年患者进行用药研究，并对不合理用药进行修正，使患者的用药安全得到了保障，药物疗效得到彻底发挥。如患者李某，81岁，以“腰椎管狭窄”入院，伴高血压、糖尿病、胃溃疡等疾病。入院时自带药物17种，且同时服用硝苯地平控释片30mg，日1次口服，苯磺酸氨氯地平片5mg，日1次口服，以上2种药物疗效基本一致，属重复用药，经重整后给予停用苯磺酸氨氯地平片，患者同时服用阿仑膦酸钠70mg,日1次服用，但此药对为胃溃疡禁忌药物，且患者同时使用其他3种补钙壮骨药物,经重整后停用阿仑膦酸钠，加用胃黏膜保护药物铝碳酸镁1g,日3次服用。王某，67岁，因“膝关节退行性病变”入院，伴糖尿病。入院自带服用阿卡波糖和平糖降胰素降血糖药物，降糖效果不明；入院后查空腹血糖6.0mmol/L，建议停用平糖降胰素保留阿卡波糖。同时患者入院前服用血塞通和丹参颗粒药物，因其含有三七总皂苷和丹参成分，有活血作用，不适合骨科围术期患者使用，故于手术期7天内停药。还有些患者用药存在频次，剂量错误无指征用药偏差，经药师重整后给与建议及修正，效果均有提高。本研究发现，骨科患者中存在用药偏差现象较多，尤其在老年骨科患者中，存在心血管疾病较多，氯吡格雷、阿司匹林或含活血成分的中成药(如复方丹参)为他们的常用药，以上药物对患者的凝血功能有一定影响，易导致术中出血现象，所以需在术前5-7天停药[5]。但在临床常会出现由于医生对患者的用药史掌握不全面，尤其对降糖药或降压药有遗漏时，往往会使患者在住院期间的血压及血糖不稳定而给术后效果带来影响[6]。所以医生及药师应对患者的用药史全面了解，及时更正不正确用法并提供相关用药教育。减少用药偏差率，制订个体化的药物重整方案。