同期双侧全髋关节置换手术安全性分析

丁继龙 李长民 张国宣 房 勇( 山东省巨野煤田中心医院 ， 山东 巨野 274900 )

临床上双侧髋关节晚期病变需行全髋关节置换的患者并不少见，是分期置换?还是同期置换?一直存在争议[1]。虽然随着人工假体及手术器械设计的不断改进和手术技术的不断提高，同期置换已为大多数学者所接受，但明确的手术适应证尚无定论。笔者从2014年1月-2015年12月收治的晚期双侧髋关节疾病需行全髋关节置换的患者中，按自拟标准筛选出25例50髋同期施行全髋关节置换术，手术效果好、并发症少、未出现严重并发症，报告如下。

临床资料

1 一般资料：本组25例50髋，男11例，女14例；年龄42-69(56.5±17)岁；病程1-12年；病因：股骨头缺血性坏死14例(其中长期服用激素7例，酗酒6例，无明确原因1例)，髋关节发育不良7例，强直性脊柱炎3例，骨性关节炎1例；内科合并症：原发性高血压病10例，2型糖尿病9例，呼吸系统感染3例，泌尿系统感染3例；X线表现：股骨头变扁平、塌陷、囊性变、硬化或密度不均，关节间隙狭窄，髋臼边缘骨质增生。病例均属于病变晚期，关节疼痛，活动受限，严重影响工作及生活，适合全髋关节置换手术。

2 方法

2.1 术前准备：完善相关辅助检查，积极治疗内科合并症，调整心肺功能，高血压者使血压控制在140-160/90-100mmHg，糖尿病者使血糖控制在6-7mmol/L之间，控制感染，发现并治疗隐性或潜在的感染灶。争取缩短术前住院时间，减少院内感染机会。

2.2 手术方法:采用硬膜外麻醉或气管插管全身麻醉，估计手术时间长、手术难度大者宜采用全身麻醉，以便于术中管理。一般采用侧卧位，耻骨前及骶骨后分别妥善固定。取改良Gibson入路，以大转子后缘为中心长约10cm，逐层切开，暴露髋关节。于小转子上方1 cm处截骨，取出股骨头。髋关节发育不良者于真臼未知重建髋臼，脱位较高者行股骨转子下截骨，行加长柄置换。挫磨髋臼，安装合适的髋臼假体。再用髓腔扩大器扩大股骨髓腔，至能容纳合适的假体。安装试模，复位关节，被动屈伸、内收、外展、旋转髋关节，见活动正常，无脱位和撞击后取出试模，安装生物型或骨水泥型假体。再次检查髋关节活动度正常，稀碘伏溶液冲洗切口，放置负压引流管1根，修复髋外旋肌，逐层缝合切口。内收肌紧张者予以盲视下部分切断。一侧手术完成后，翻身取侧卧位重新消毒铺单进行另一侧手术。本组均采用生物型假体。术中出血260-920(400.56±260.32)ml，术后引流量340-900(420.70±112.00)ml，术中和术后输血400-1000(650.80±180.24)ml。

2.3 术中监测及用药情况：术中血压控制在90-100/50-70mmHg，减少术中出血。切皮前输注NS100ml+氨甲环酸0.4静脉滴注，及术中关闭切口前行切口内生理盐水100ml+氨甲环酸0.4溶液浸泡，减少术中、术后出血。术中安放假体后予以“鸡尾酒”(罗哌卡因200mg+芬太尼0.1mg+1:1000肾上腺素0.25mg,加入生理盐水100ml)行周围组织浸润注射，减轻患者术后关节疼痛，利于患者后期功能锻炼。

2.4 术后处理：术后应用抗生素预防感染1次，一般应用一、二代头孢菌素，头孢菌素过敏者应用克林霉素注射液。应用抑酸药防止消化性溃疡。术后6小时开始口服拜瑞妥防深静脉血栓形成和肺栓塞。下肢穿弹力袜，第2天开始股四头肌等长缩舒锻炼。于术后开始髋关节的伸屈功能锻炼,术后36-48小时内拔出引流管，并鼓励患者扶双拐或助行器练习行走。术后12-14天拆线。术后1个月、3个月、半年、1年及以后每年摄片复查。

3 结果:本组出现部分切口和引流管口渗液、愈合不良3例，无深部感染。出现有临床症状的深静脉血栓形成1例，给予抗凝治疗后下肢肿胀消退，未出现有临床症状的肺栓塞。出现一过性神志混乱3例，心律失常3例，泌尿系统感染、呼吸系统感染、臀部压疮各1例，症状均较轻，经相应治疗后痊愈。下肢不等长0.5-1.2cm,无关节脱位。末次随访Harris评分由术前的(31.8±5.3)分增加到术后的(88.5±4.5)分(P<0.01),差异具有统计学意义。根据Harris评分标准，其中优7例、良15例、可3例，优良率88.89%。随访9-36个月，患者疼痛缓解，生活能自理，对手术效果较满意。随访期间未见假体松动及下沉现象,见图1-2。

图1 双侧髋关节发育不良并股骨头坏死术前

图2 双侧髋关节发育不良并股骨头坏死术后

讨 论

1 同期双侧全髋关节置换的可行性及优点：以往双侧髋关节晚期疾患常分期来施行全髋关节置换，随着人工假体制造工艺逐步完善，手术器械的不断改进，加上术者手术熟练程度的提高以及关节置换技术的普遍开展，使关节置换变得不再复杂，手术时间大大缩短，同期双侧置换目前应用越来越广泛[2-4]。毋庸置疑，相对于分期置换，同期置换具有如下优势：能减少住院时间，降低医疗费用，缩短康复周期，减轻患者痛苦及心理负担。只要病例选择恰当，术前准备充分，手术操作细致，术后护理得当，并不增加并发症的发生率。赵德伟等[5]比较同期置换和分期置换2组之间的手术时间、术中和术后的总出血量、总输血量、总治疗费用、住院时间、手术前后Harris评分、术后并发症等方面的差异。结果2组之间的手术时间、术中和术后的总出血量及总输血量、手术前后Harris评分、术后并发症的发生率差异均无统计学意义，而住院时间和总治疗费用差异则有统计学意义。认为同期双侧髋关节置换术是安全有效的手术方案，能够降低住院时间、减少治疗费用，术后恢复时间短，与分期置换相比具有一定的优越性。傅建淞等[6]认为同期双侧全髋关节置换安全可行,与分期置换相比具有一定优越性。李宝林[7]认为与分期置换相比，在患者经济、体质条件等允许的情况下，同期置换具有住院时间短、手术及围术期住院费用低、术后康复时间短等优点。

2 同期双侧全髋关节置换的缺点及并发症：虽然同期双侧全髋关节置换优点较多，但是其缺点依然不能忽视：手术创伤大，手术时间长，出血量增多，术后护理困难，恢复较慢，心脑血管意外及卧床并发症(呼吸系统感染、泌尿系统感染、褥疮、下肢深静脉血栓形成、肺栓塞等)发生的可能性增加。同时对术者的操作技术水平也有更高的要求。有学者报告，双侧同时置换死亡率是单侧置换的2.5倍[8]。姜宇等[9]通过1:1匹配抽取各31例62髋分同期和分期组比较发现心血管疾病并发症的发生率同期组是分期组的3倍。田臻等[10]比较双侧组和单侧组手术前后Harris评分差异均无统计学意义(P>0.05),但双侧组泌尿系统并发症及肺栓塞发生率高于分期单侧组,差异有统计学意义(P<0.05)。曹乐等[11]也通过对比研究发现术后神经系统疾病(一过性神志障碍等)和心血管系统疾病同期组比分期组高，差异具有显著性。分析原因，可能与手术时间长、创伤大、失血多、血液动力学改变、骨髓脂肪滴进入血液循环、对麻醉和手术的耐受能力差等有关。另外，对于合并糖尿病的患者、长期服用激素的患者，手术创伤导致机体抵抗力下降，也容易增加关节感染的几率和消化性溃疡的发生率。所以，如何减少并发症的发生，是每一位手术者不可回避的问题。

3 同期双侧全髋关节置换的注意事项及手术适应证：不加选择地一味追求同期双侧关节置换并不代表手术者技术的高超，相反则是冒着极大的风险，无形中埋下了隐患，容易引起医疗纠纷。追求手术安全才是最终目标,所以术前认真准备，积极治疗内科并存病，综合分析患者全身状况，评估重要脏器功能以及对麻醉和手术的耐受能力等，制定合理的治疗方案，才能将手术风险降到最低。尤其在当前医患关系日趋紧张的情况下，术者更应当严格遵守医疗规范，努力减少差错，杜绝医疗隐患。一方面是对患者的认真负责，另一方面也是对自己的良好保护。术后关节感染和致命性肺栓塞是关节置换的严重并发症，对患者来说是灾难性的后果，对术者来说也是巨大的精神打击，极易引发医疗纠纷，后续治疗和善后处理相当棘手。所以，准备行同期双侧关节置换的病例选择一定要慎重，避免盲目性。潘世奇等[12]认为，对全髋关节同时置换适应证选择一定要严格，做好充分的术前准备，围术期严格全身检查，还要做到对手术风险客观评估、判断，提高安全性，并注重提高手术熟练程度，缩短术程，术后加强全身支持治疗，防止水电解质紊乱，鼓励早期进行功能锻炼，防止血栓形成。田祖斌[13]通过比较同期置换组和分期置换组术后近期并发症发生率分别为5.88%(2/34)、4.84%(3/62),差异无统计学意义(P>0.05)，认为双侧人工全髋关节同期置换术是一种安全有效的手术,只要病例选择得当即不会增加手术风险。本组通过严格筛选病例，术后并发症较轻较少，未出现严重并发症，与我们注意到以下几点有关：(1)全面术前检查，发现隐性的、潜在的感染，积极治疗，预防关节感染的发生；(2)积极治疗内科并存病，控制血压和血糖在安全范围，调整心肺功能，提高对麻醉、手术的耐受能力；(3)对合并心、肺、肝、肾功能不全患者避免同期双侧置换；(4)综合评估患者全身状况，术前存在高风险者，宜考虑分期置换；(5)手术中注意观察生命体证变化，如手术时间长、出血多，生命体证不稳定，宜完成一侧手术后果断放弃另一侧手术；术前应向患者及家属充分讲明手术风险，随时可能更改手术方案，取得知情理解；(6)为便于术中管理，最好选择气管插管全身麻醉。为此，我们认为同期双侧全髋置换的适应证除单侧人工全髋关节置换适应证外，还应具备以下条件：(1)年龄<70岁，身体状况较好；(2)无明显心、肺、肝、肾功能不全；(3)无明显精神障碍，患者依从性好；(4)既往无心肌梗死、脑血管意外、下肢深静脉血栓形成、肺栓塞等病史；(5)血压控制在140-160/90-100mmHg，血糖控制在6-7mmol/L。

综上所述，同期双侧全髋关节置换是一种安全有效的手术方案，可以缩短住院及术后康复时间，降低治疗费用，但须慎重选择病例，严格掌握手术适应证，合理选择并按标准程序安装假体，注重围术期处理和康复训练，才能将手术并发症降到最低，确保手术安全。