腓骨近端截骨配合关节镜下膝关节清理术治疗膝关节骨关节炎的临床效果

孙建宇( 吉林省吉林中西医结合医院微创骨科 ， 吉林 吉林 132000 )

膝关节骨关节炎作为临床常见慢性骨关节疾患，以骨质增生、膝关节软骨变性及破坏为典型症状，因具有一定致残性备受医患关注。膝关节骨关节炎多发于中老年民众，是造成中老年民众膝关节疼痛及运动障碍的主要病因，以关节过度使用、退行性病变、炎症为常见病因，高龄、肥胖、创伤是该病诱发因素，现今随着人口老龄化形势日渐严峻加之城镇化步伐加快，导致国民患病率日渐递增，易加重患者精神压力，影响生活质量[1]。以往医生多推荐保守治疗无效的膝关节骨关节炎患者实施胫骨高位截骨术或人工膝关节置换术，但因手术创伤大、费用昂贵、术后并发症多且对医疗技术要求高，无法于基层医院推广应用。腓骨近端截骨术作为医学研究新技术，配合关节镜下膝关节清理术可获取与人工膝关节置换术相同的功效，同时可缩小创伤，加速康复，减少花费，一经推出备受医患推崇。本文旨在分析腓骨近端截骨配合关节镜下膝关节清理术治疗膝关节骨关节炎的疗效。报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取2016年5月-2018年1月我院收治的86例膝关节骨关节炎病人，按照随机数表法将其分为观察组(n=43)和对照组(n=43)。所有参选对象均签署《病人知情同意书》，经临床表现、体格检查及影像学检查确诊，排除膝关节周围或全身活动性感染、膝关节伸膝功能无法重建、严重骨质疏松、合并心肺疾病及无法耐受手术者。观察组男28例，女15例；左膝17例、右膝26例；年龄51-72岁，平均(65.4±2.1)岁；病程3-12年，平均(6.7±1.6)年。对照组男27例，女16例；左膝15例、右膝28例；年龄52-74岁，平均(65.6±2.2)岁；病程3-11年，平均(6.5±1.5)年。2组病例资料相比无显著性差异(P>0.05)。

2 研究方法:观察组实施腓骨近端截骨配合关节镜下膝关节清理术，术前组织患者拍摄X线片，评估心肝肺功能，确保肢体无足癣及其他感染性病灶，指导做股四头肌功能锻炼，静滴2天抗生素，事先调节手术室温湿度，准备手术用品，试检医疗设备，协助入室后取仰卧位，患稍内旋，采用腰硬联合麻醉，待麻醉起效后行腓骨后外侧入路，于腓骨头下方6-10cm处做3-5cm切口，暴露腓骨，截取1.5cm腓骨骨体。常规关节镜入路，镜下清理关节内增生滑膜，修整毛糙的关节面及半月板，冲洗关节腔，闭合术口，并用弹力绷带包扎膝关节，术后抬高患肢，拍摄膝关节正侧位X线片，保证切口无出血问题。术后当天即可行股四头肌功能锻炼，第2天协助下地活动。对照组实施人工膝关节置换术，行连续硬膜外麻醉或全身气管插管麻醉，协助取仰卧位，扎止血带，于膝前正中自髌骨上方6-10cm处向下至胫骨结节1-2cm处做纵形切口，有既往手术切口瘢痕者选择相同切口，多有条手术瘢痕者选择最外侧切口，逐层切开皮肤、皮下组织、深筋膜，并于筋膜下方向两侧游离并牵开皮瓣，充分暴露股四头肌腱、髌骨、髌韧带止血点，充分松解软组织，于股内侧肌边缘切开股四头肌腱，沿髌骨内侧向下，缓慢剥髌韧带止点的内1/3，向外翻转髌骨，切除部分髌骨下脂肪垫、半月板并切断前交叉韧带，切除膝关节增生滑膜及前方骨赘，部分切除髌上滑囊，剥离胫骨髁内侧骨膜和侧副韧带骨膜，术前内翻畸形<10°者剥离骨膜长度不得超过3cm，切断髌股韧带，翻转或滑移髌股，屈曲膝关节，处理胫骨，准确测量胫骨截骨厚度和胫骨截骨，处理股骨(电钻股骨远端后交叉韧带附着点前方1cm，钻孔方向定为前后位和侧位平行的股骨干，安装股骨髓内导引器及股骨测量器，选择并安装适宜股骨远端截骨模块，对股骨远端进行截骨处理)，平衡屈曲伸直间隙，安装与股骨假体相适应的假体试模，插入垫片，检查关节力线、屈伸功能及稳定性，冲洗脉冲，安装假体后再次检查关节稳定性，无误后冲洗缝合切口。

3 观察指标：(1)比较2组受检者手术时间、术中出血量、输血量、下地时间、出院时间。(2)观察术后并发症发生情况(伤口出血、神经损伤、血管损伤、假体周围骨折、关节僵硬、下肢深静脉血栓)。(3)评估术后1、5、7天疼痛情况，以视觉模拟评分法为标准(VAS)[2]，基于疼痛感用0-10分，分值越高证明疼痛越剧烈。(4)随访半年，评估术后1、3、6个月膝关节功能恢复情况，以膝关节评分(HSS)[3]为标准，总分100分，分值越高证明膝关节功能恢复越佳。

4 统计学处理：使用SPSS20.0处理数据，计量和计数资料用t、x2检验，P<0.05表示有统计学意义。

5 结果

5.1 2组手术效果对比：观察组手术时间短于对照组，术中出血量及输血量均少于对照组，下地时间及出院时间均早于对照组，差异显著(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者手术效果比较

5.2 2组术后并发症对比：观察组并发症发生率4.7%(2/43)，伤口出血1例、下肢深静脉血栓1例；对照组18.6%(8/43)，伤口出血1例、神经损伤1例、血管损伤2例、假体周围骨折1例、关节僵硬2例、下肢深静脉血栓1例，组间数据差异显著(x2=4.074,P=0.044)。

5.3 2组术后疼痛评分对比：观察组患者术后1、5、7天疼痛评分分别为(5.7±1.1)分、(4.9±1.4)分、(3.2±0.8)分均低于对照组(6.5±1.3)分、(5.8±1.5)分、(4.7±1.2)分，差异显著(t=3.081,P=0.001;t=2.876,P=0.003;t=6.820,P=0.000)。

5.4 2组膝关节评分对比：观察组术后1、3、6个月膝关节评分(72.6±10.4)分、(81.7±10.2)分、(88.6±9.5)分，均高于对照组(67.4±9.5)分、(75.4±8.5)分、(81.6±9.4)分，差异显著(t=2.421,P=0.009；t=3.111,P=0.001;t=3.435,P=0.000)。

讨 论

据悉，中国民众膝关节骨性关节炎患病率为9.56%，其中60岁以上民众占比高达78.5%，以软骨破坏和骨质增生为特征，患者多出现关节疼痛、肿胀、畸形、僵硬等症状，轻度患者给予药物治疗(止痛药、软骨保护剂)，以帮助改善病情，但重度患者需要针对病症给予手术治疗，现今常用术式有关节镜关节清理术、截骨术、关节置换术、关节成型术，过去医生多推崇单纯关节镜下关节清扫术，虽可获取良好近期疗效，但远期效果不甚理想[4]。人工膝关节置换术作为治疗膝关节疾病的新技术，该手术不仅能帮助患者恢复下肢正常力线，纠正畸形，解除疼痛，根除晚期膝关节疼痛问题，还能提高病人生活质量，现已在发达国家流行推广，国际循证医学结果显示，94%以上患者膝关节假体使用年限超过10年，多数患者在专业医护人员康复指导下于术后3天借助助行器辅助下地活动，利于关节功能恢复，因膝关节置换是骨科大手术，手术风险大且术后近期存在感染、肺栓塞、下肢静脉血栓、心脏血管意外、血管及神经损伤，远期存在迟发性感染、假体组件磨损、假体松动等风险，易增加术后医患负担及医疗费用，影响术后恢复[5]。

腓骨近端截骨术通过矫正膝关节轴线和增加膝关节稳定性以帮助改善关节功能，腓骨作为非主骨，经临床证实腓骨截骨安全可靠，患者实施近端截骨术即使无法获取预期疗效，但不会造成严重负影响，同时配合关节镜清理治疗近期疗效优于膝关节置换术，且手术时间及住院时间较短、费用低，可最大程度保留膝关节功能，规避长时间手术对患者的侵害，减少术中神经受损及术后感染问题，利于其早期下床活动及功能锻炼，同时可平衡关节面负重，疗效更为理想。实践证实，观察组手术时间短于对照组，术中失血量及输血量均少于对照组，下地时间及出院时间均早于对照组，术后并发症发生率低于对照组，术后1、5、7天疼痛评分均低于对照组，术后1、3、6个月膝关节评分均高于对照组，差异显著(P<0.05)，即腓骨近端截骨配合关节镜下膝关节清理术治疗膝关节骨关节炎较之人工膝关节置换术安全可靠，同时能加速康复时间，缓解术后疼痛感，改善关节功能，具有借鉴意义。汤世斌, 骆志权, 胡耀华[6]等学者于研究中证实，腓骨近端截骨术治疗膝关节骨性关节炎效果确切、创伤小、并发症少、操作简便且能减轻膝关节内侧疼痛感，可减少患者术后不适感，加速康复，进而延迟膝关节退变，重建关节功能。多数学者指出腓骨近端截骨术治疗膝关节骨关节炎近期效果显著，是当下较为安全可行的医疗方案。我院在腓骨近端截骨术的基础上同时进行关节清理术亦取得了满意疗效，但实施手术前需严格把握手术适应证及禁忌证，规范操作，以便在保证疗效的同时提高治疗安全性[7-8]。此外，笔者于临床医疗中发现实施腓骨近端截骨术时应科学把控手术切口，因腓骨附近密布神经组织及血管，需要严格把控以防范神经损伤，同时可规避后续医疗需求，减少医疗费用，具有更高经济效益和社会效益。总之，腓骨近端截骨配合关节镜下膝关节清理术治疗膝关节骨关节炎效果显著，值得推广应用。