髌骨固定针与克氏针结合钢丝张力带治疗髌骨骨折疗效比较

李怀木 方 玮 韩雪昆( 南京梅山医院骨科 ， 江苏 南京 210039 )

髌骨是人体中最大籽骨，它是组成膝关节的重要部分、它的主要作用是保护膝关节、增强股四头肌肌力、伸直最后10°-15°膝关节。大部分髌骨骨折由直接和间接暴力联合所致。髌骨骨折导致伸膝装置连续性丧失、髌股关节失配可能。手术可复位骨折 ，牢固固定，维持伸膝装置完整，早期功能锻炼，避免创伤性关节炎。本文回顾分析髌骨固定针与克氏针结合钢丝张力带治疗髌骨骨折的临床疗效，具体报告如下。

临床资料

1 一般资料：纳入标准：(1)闭合性骨折；(2)伤前膝关节活动功能正常；(3)Rockwood分型：Ⅱ-Ⅳ型。排除标准：(1)开放性骨折；(2)陈旧性骨折；(3)既往膝关节手术病史；(4)不愿接受手术者。自2016年3月-2018年6月我科收治髌骨骨折101例，按上述纳入及排除标准，共86例纳入本研究，其中42例接受髌骨固定针结合钢丝张力带治疗(髌骨针组)，44例接受克氏针张力带治疗(克氏针组)，均知情同意并签署同意书。髌骨针组男性15例，女性27例；左侧33例，右侧9例；年龄26-69(50.1±14.2)岁；Rockwood分型：Ⅱ15例，Ⅲ12例，Ⅳ3例，Ⅴ12例。克氏针组男性18例，女性26例；左侧32例，右侧12例；年龄32-72(57.2±13.3)岁；Rockwood分型：Ⅱ10例，Ⅲ22例，Ⅳ6例，Ⅴ6例。2组性别、侧别、年龄、骨折分型差异无统计学差异，见表1。

表1 2组术前一般资料比较

2 方法:神经阻滞麻醉或硬膜外麻醉，患侧大腿根部使用气囊止血带，膝前正中入路，清除关节内血肿及碎骨块，复位骨折后，巾钳固定，正位上在髌骨中外1/3与1/3中内交接处，侧位在髌骨前后面中穿入2枚髌骨针或克氏针。髌骨针组：钢丝自针孔内穿过，调节髌骨针，使钢丝靠近骨皮质，绕过髌骨前面，在髌骨上极扭紧打结，髌骨针近针孔处预留切迹，直接折断。克氏针组：钢丝自克氏针后绕过，髌骨表面上极打结，上极处将克氏针折弯约90 °，再将其旋转180°，尽量贴近髌骨骨皮质。修复髌前组织和撕裂的扩张部，“鸡尾酒”皮下封闭注射，缝合伤口，包扎。术后静脉给予预防抗生素24小时，手术当天指导踝泵运动及股四头肌和腘绳肌等长收缩练习，术后第2天开始CPM机辅助膝关节被动活动，2周后逐渐负重行走，12周可完全负重。膝关节功能恢复情况评定采用Bostman髌骨骨折功能评分标准，内容包括运动范围、疼痛，工作，打软腿、爬楼梯等方面的内容。

4 结果:手术均顺利完成，髌骨位置表浅，无肌肉覆盖，所以术中切口失血量较少，均在20ml以下，术后未放置引流管。手术时间2组无统计学差异，但髌骨针组所用平均手术时间较克氏针组少。所有患者切口均1期愈合，无伤口裂开，感染等并发症，86例患者均获得随访，随访时间13-24个月，平均15.4个月，随访过程中髌骨针组无针移位及钢丝断裂，均顺利愈合，末次随访，根据髌骨骨折疗效临床评分标准(Bostman)优秀30例，良好12例，优良率：100%。克氏针组有14例出现不同程度克氏针松动拔出，发生率32%，并伴随不同程度的皮肤激惹现象，其中2例在术后1个月出现克氏针拔出，皮肤激惹伴浅表感染，被迫取出内固定，石膏固定，抗感染治疗。余12例待摄片检查示骨折愈合后，尽早取出内固定。末次随访，：优秀30例，良好10例，差4例，优良率：90.9%。2组膝关节功能差异无统计学意义，见表2，典型病例见图1、2。

表2 2组术中及术后情况比较

图1 王 某，女性，45岁，左髌骨骨折(Rockwood Ⅲ型)，术后6周出现克氏针松动拔出

图2 吴某，男性，29岁，左髌骨骨折(Rockwood Ⅲ型)，髌骨针钢丝张力带内固定，骨折愈合良好

讨 论

髌骨骨折为关节内骨折，在成人中发生率约为1%[1]。髌骨骨折移位超过2-3mm，关 节面不平整超过2mm，需手术治疗。Henrichensen等认为手术的优点在于：使骨折复位，维持复位直至骨折愈合，重建软组织的连续性，恢复膝关节功能[2]。Hung等认为手术可能会产生一些并发症，但是可以解剖复位骨折，牢固固定 ，恢复关节面平滑，膝关节早期功能锻炼，恢复其功能，预防创伤性关节炎[3]。Neumann等认为早期手术结合功能锻炼对于髌骨骨折后获得良好的膝关节活动功能非常重要[4]。用张力带原则治疗髌骨骨折是在20世纪50年代首先提出的，此后被AO/ASIF推荐作为治疗髌骨横行骨折的治疗方法[5]，该项技术关键是将前方表面的张力转变为后方关节面的压力，促进骨折愈合。生物力学实验也证实改良张力带钢丝固定治疗髌骨横行骨折稳定性最好，可以术后早期负重锻炼[6-7]Neumann等和Hung等对髌骨骨折术后长期随访表明改良张力带技术治疗髌骨横行骨折可取得良好效果，对于纵行骨折可选择螺钉固定。证实使用克氏针结合张力带的技术安全有效[3-4]。

克氏针结合钢丝张力带技术操作简单，取材方便，费用低廉，对骨质破坏小，被广大医务工作者信赖。在手术过程及术后存在一些问题不容忽视：为防止钢丝及克氏针的脱落，要求在术中折弯克氏针，在弯曲克氏针的过程中可能导致骨折2次移位。内固定激惹，针尾过长激惹刺激皮肤、导致疼痛，或滑囊炎形成；克氏针松动拔出，折端弯曲过大或未贴近髌骨皮质，股四头肌牵拉等原因，可导致内固定失效。钢丝滑脱，针尾过短、钢丝未紧贴髌骨皮质环扎，锻炼牵拉等可能发生钢丝滑脱，固定失效[8]。文献[9-10]报道47%髌骨骨折患者因克氏针或钢丝引起并发症，约15%的患者需提前进行内固定物取出术，本研究中克氏针退出及针尾激惹发生率32%，略低于文献报道。髌骨固定针结合张力带操作简便的优点，尾部带孔，且髌骨针圆孔设计，将钢丝通过圆孔穿入，特殊钢丝锁紧装置使髌骨针和钢丝结合为一框架整体，钢丝紧贴骨皮质，避免克氏针拔出及钢丝活脱。可折断设计，方便术中操作，无需折弯，缩短手术时间，专用钢针剪能够准确剪除远端髌骨针，针尾埋入韧带中，避免对股四头肌移行腱的激惹。本研究中未发现拔针，钢丝脱落及皮肤激惹等并发症，临床应用效果良好。

综上所述，髌骨针结合钢丝改良张力带技术治疗髌骨骨折较克氏针手术操作更简捷，安全可靠，值得临床推广应用。