超声引导下神经阻滞在锁骨骨折中的临床价值评估

韩英

[摘要] 目的 研究超声引导下神经阻滞在锁骨骨折中的临床价值。方法 回顾性分析2017年5月—2018年9月该院收治的68例锁骨骨折患者，按照不同的麻醉方式将其分为研究组（高频超声引导下臂丛联合颈浅丛神经阻滞麻醉）与对照组（传统的臂丛联合颈浅丛神经阻滞麻醉），比较两组患者麻醉前、麻醉15 min、麻醉30 min后各项生命体征（HR、MAP、SPO2）、VAS评分以及麻醉优良率。 结果 研究组患者临床各指标波动小于对照组;两组患者通过采用不同麻醉方式，研究组患者VAS评分为（1.28±0.39）分，低于对照组患者VAS评分为（3.87±1.36）分，研究组麻醉优良率为94.11%，高于对照组（73.53%），差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 将高频超声引导下臂丛联合颈浅丛神经阻滞麻醉应用于锁骨骨折固定术中，价值显著。

[关键词] 超声;神经阻滞;锁骨骨折;临床价值

[中图分类号] R816.8          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）10（a）-0174-03

[Abstract] Objective To study the clinical value of ultrasound-guided nerve block in clavicular fracture. Methods A retrospective analysis of 68 patients with clavicle fractures admitted to the hospital from May 2017 to September 2018 was divided into study group and control group according to different anesthesia methods. High frequency ultrasound guided brachial plexus combined with superficial plexus block anesthesia， and the control group （traditional brachial plexus combined with superficial plexus block anesthesia）， the vital signs （HR， MAP， SPO2），VAS score， and excellent anesthesia rate were compared between the two groups before anesthesia， 15 minutes after anesthesia， and 30 minutes after anesthesia. Results The clinical fluctuations of the patients in the study group were smaller than those in the control group. The VAS scores of the study group were （1.28±0.39） points and the VAS scores of the control group were （3.87±1.36） points. The excellent and good rate of anesthesia was 94.11%， Higher than control group（73.53%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion High-frequency ultrasound-guided brachial plexus combined with superficial plexus block anesthesia is valuable in the treatment of clavicular fracture fixation.

[Key words] Ultrasound; Nerve block; Clavicular fracture; Clinical value

鎖骨骨折属于临床常见病症，锁骨为上肢带与躯干连接的唯一骨性结构，位于胸廓顶部前方，易遭受外部作用力而发生骨折[1]。目前临床普遍采用手术治疗锁骨骨折，在治疗过程中需采用麻醉来便于实施手术[2]。目前麻醉方式主要有肌间沟臂丛神经阻滞、颈浅丛神经阻滞、以及椎旁神经阻滞等，多存在神经阻滞不全现象，直接影响手术疗效，可能导致患者产生气胸、神经损伤以及局部麻药误入血管等严重并发症[3]。该研究方便选取2017年5月—2018年9月该医院收治的68例锁骨骨折患者，分析超声引导下神经阻滞在锁骨骨折中的临床价值，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

方便选取内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院收治的68例锁骨骨折患者作为研究对象。按照不同的麻醉方式将其分为研究组与对照组，均34例。研究组中男性21例，女性13例;年龄17～52岁，平均年龄（28.76±10.01）岁;体重45～75 kg，平均体重（61.01±11.47）kg;美国麻醉师协会制定的分级标准（ASA）：Ⅰ级19例，Ⅱ级15例。对照组中男性22例，女性12例;年龄18～53岁，平均年龄（29.96±10.01）岁;体重45～76 kg，平均体重（61.78±11.33）kg;美国麻醉师协会制定的分级标准（ASA）：Ⅰ级20例，Ⅱ级13例。纳入标准：①锁骨骨折患者;②颈部无畸形、凝血功能正常;③患者及其家属均签署知情同意书。排除标准：①严重外周神经损伤患者;②对该研究麻药有禁忌证患者;③心、肺、肾等重要脏器功能不全患者。对比两组患者临床基础资料，差异无统计学意义（P>0.05）。该研究通过医院伦理委员会批准后实施。

1.2  方法

患者进入手术后采用心电监护，仰卧去枕头，头偏向对侧，手臂贴体平放。局部麻药均为10 mL利多卡因（2%）与10 mL罗哌卡因（1%），共20 mL;常规消毒后。对照组患者在肌间沟处采用3～4 cm22G穿刺针垂直皮肤刺入，患者产生异感或接触横突后作回抽无脑脊液，完成后注入局麻药15 mL，10 min后观察患者无局部麻药毒性反应，则可开始行浅丛阻滞，穿刺点为患者胸锁乳突肌后缘中点，穿透颈阔肌，回抽无脑脊液，可将剩余的5 mL局麻药注入。研究组患者采用高频超声引导下臂丛（肌间沟入路）联合颈浅丛神经阻滞方式麻醉。高频超声下臂丛神经在肌间沟的上、下与中部位显像清晰后，采用平面内成像技术应用3～4 cm22G穿刺针进针，进针方向为超声引线方向。成像显示针尖进入臂丛神经干周围，回抽无无脑脊液，在上、下与中3个部位分别注入5 mL局麻药，并让局麻药充分浸入神经干。10 min后无异常现象则在超声引导下，在患者胸锁乳突肌后缘中点穿刺且过颈阔肌筋膜，注入剩余5 mL局麻药。麻药操作完成15 min，另选用C3～C7神经区域方式检测患者麻醉效果以及评估患者视觉。

1.3  评价指标

记录两组患者麻醉前、麻醉15 min、麻醉30 min后各项生命体征的变化，主要包括HR、MAP、SpO2。另采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估麻醉效果[4]。评估两组患者麻醉效果，评价标准：差，患者手术过程中，明显感觉疼痛，神经阻滞范围都不能达到手术需求。良，患者手术过程中有疼痛微感，神经阻滞范围都不能良好的满足手术需求，需采用辅助药物。优，患者手术过程中无疼痛感，无需使用任何辅助药物。神经阻滞范围完全满足手术需求。

1.4  统计方法

应用SPSS 19.0统计学软件统计分析数据。计数资料采用百分比（%）表示，计量资料采用（x±s）表示。计数资料组间差异采用χ2检验，计量资料组间差异采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组患者临床指标比较

研究组患者麻醉前的HR、MAP、SpO2指标分别为（70.41±7.90）次/min、（84.68±6.87）mmHg、（92.41±1.39）%;麻醉15 min的HR、MAP、SpO2指标分别为（72.49±3.56）次/min、（87.03±8.46）mmHg、（92.60±1.12）%;麻醉30 min的HR、MAP、 SpO2指标分别为（73.2±3.8）次/min、（88.35±9.32）mmHg、（93.01±1.21）%。麻醉前與麻醉15 min的数值比较（t=1.399、1.257、0.621，P=0.166、0.213、0.537），麻醉15 min与麻醉30 min的数值比较（t=0.795、0.611、1.449，P=0.429、0.543、0.151。即研究组患者HR、MAP、SpO2临床指标在麻醉前、麻醉15 min、麻醉30 min时间段比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

对照组患者麻醉前的HR、MAP、SPO2指标分别为（70.09±8.27）次/min、（84.67±7.32）mmHg、（92.25±1.89）%;麻醉15min的HR、MAP、SpO2指标分别为（108.01±10.32）次/min、（107.58±8.89）mmHg、（89.21±1.89）%;麻醉30 min的HR、MAP、SpO2指标分别为（116.38±11.12）次/min、（113.46±9.12）mmHg、（92.57±1.89）%。麻醉前与麻醉15min的数值比较（t=16.719、9.835、6.631，P=0.000、0.000、0.000，麻醉15min与麻醉30 min的数值比较（t=3.217、2.692、7.329，P=0.002、0.009、0.000），即对照组患者HR、MAP、 SpO2临床指标在麻醉前、麻醉15 min、麻醉30 min时间段比较，提示患者临床各项指标波动程度大，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2  两组患者VAS评分情况比较

两组患者通过采用不同麻醉方式，结果显示，研究组患者VAS评分为（1.28±0.39）分，对照组患者VAS评分为（3.87±1.36）分，即研究组患者VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（t=10.674，P=0.000<0.05）。

2.3  两组患者麻醉情况比较

研究组患者优18例，占比52.94%，良14例，占比41.17%，差2例，占比5.89%，麻醉优良率为94.11%。对照组患者优10例，占比29.41%，良15例，占比44.12%，差9例，占比26.47%，麻醉优良率为73.53%。即研究组患者麻醉优良率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=15.614，P=0.000<0.05）。

3  讨论

作为骨科常见疾病之一，锁骨骨折发病率较高，在全身骨折中比例高达5%～10%[5]，且多发于青年人群。目前，临床多采用切开复位实施内固定手术治疗锁骨骨折，手术过程中会进行剥离鼓膜、切皮、骨折复位等操作，对患者产生较大的刺激，患者难以承受。因此，术中需实施麻醉，但如果麻醉效果较差，能让患者产生明显的疼痛感，提高患者痛苦感，进而影响手术效果。由此，予以患者有效、合理的麻醉措施极为重要。

锁骨骨折内固定术中实施的麻醉方式，多为颈丛臂丛联合神经阻滞麻醉以及单纯颈丛神经阻滞等[6]。若单纯使用颈丛神经麻醉，在手术实施锁骨内侧部分骨膜分离时，患者可能会产生疼痛的不适感，即神经阻滞不全率较高，因而此情况下，需要辅助药物帮助患者减轻痛苦。单纯使用颈丛神经麻醉未能满足临床与患者需求。研究报告提出，颈丛臂丛联合神经阻滞麻醉能有效提高临床价值[7]。该研究显示，高频超声引导下臂丛（肌间沟入路）联合颈浅丛神经阻滞方式麻醉应用于接受锁骨骨折内固定手术患者中，研究组患者麻醉前后HR、MAP、SPO2的波动水平均低于对照组，研究组患者VAS评分为（1.28±0.39）分，低于对照组患者VAS评分为（3.87±1.36）分，研究组麻醉优良率为94.11%，高于对照组麻醉优良率为73.53%，均差异有统计学意义（P<0.05）。贺峰等[8]研究结果显示，观察组麻醉优良率为94.7%，对照组麻醉优良率为73.7%，且观察组患者的心率和无创血压在麻醉前、切皮时、骨折复位时均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。与该研究结论基本保持一致。

究其因，由C5～C8与 T1 脊神经前支组成的臂丛神经，位于前斜角肌与中斜角肌中间，且上干由C5～C6合并组成，下干由C8、T1 合并组成。膈神经、锁骨上神经（锁骨上内侧神经、锁骨上中间神经、锁骨上外侧神经）、颈横神经、耳大神经、枕小神经组成颈丛神经前支干;锁骨上神经主要位于肩部皮肤与胸前区上部。锁骨内固定术中所阻滞的神经共包括C3～C7神经，最后是胸前外侧神经（C5 、C6、C7）。高频超声引导下臂丛（肌间沟入路）联合颈浅丛神经阻滞方式麻醉，能通过超声精准定位神经，同时通过超声动态监测阻滞针走向与局部麻醉扩散状况，进而能有效避免麻醉麻醉过程中损伤神经、血肿等状况。另外，在保证稳定患者生命体征的基础下获取良好的麻醉效果，降低患者承痛率，保证锁骨骨折手术的顺利完成。

综上所述，在锁骨骨折内固定手术中实施高频超声引导下臂丛（肌间沟入路）联合颈浅丛神经阻滞方式麻醉，能有效改善患者临床指标波动水平，降低VAS评分，提高麻醉优良率，临床价值显著，建议推广应用。

[参考文献]

[1]  刘磊，陈涛，丁娟. B超引导下肌间沟神经阻滞联合颈丛神经阻滞法用于锁骨骨折内固定麻醉效果观察[J].临床外科杂志，2017，25（2）：156-157.

[2]  刘春根，罗玉兰，黃宏洲，等.不同神经阻滞方法在锁骨骨折患者内固定术中的应用效果[J].中国当代医药，2018，25（2）：112-114.

[3]  李俊，聂瑞霞，文立红，等.超声引导下神经阻滞用于锁骨骨折内固定手术的临床观察[J].中医临床研究，2015，7（30）：97-99.

[4]  夏雷，王美美，陈伟楚，等.超声引导在肱骨骨折患者锁骨上臂丛神经阻滞的临床应用及其效果分析[J].浙江创伤外科，2015，19（1）：144-146.

[5]  Singh S，Goyal R，Upadhyay KK，et al.An evaluation of brachi alplexus block using a nerve stimulator versus ultrasound guidance：A randomized controlled trial[J].J Anaes thesiol Clin Pharmacol，2015，31（3）：370-374.

[6]  Falyar CR，Abercrombie C，Becker R，et al. Intrathecal Spread ofInjectate Following an Ultrasound-Guided Selective C5 Nerve RootInjection in a Human Cadaver Model[J]. AANA J，2016，84（2）：80-84.

[7]  单家媛.评价超声引导下神经阻滞用于锁骨骨折内固定手术的临床效果[J].影像研究与医学应用，2017，1（10）：150-151.

[8]  贺峰，白建云，霍建臻，等.椎旁神经阻滞与肌间沟臂丛神经阻滞联合颈浅丛神经阻滞用于锁骨骨折手术麻醉的效果比较[J].中国医药导报，2017，14（25）：81-84.

（收稿日期：2019-07-05）