调查分析慢阻肺患者急性加重期抗菌药物的合理性应用

潘平

[摘要] 目的 调查分析慢阻肺患者急性加重期抗菌药物的合理性应用。方法 以2018年1—12月期间该院主要治疗的慢阻肺急性加重期患者的病例为临床研究资料，对患者的基本资料、抗菌药物使用情况以及基本检查情况进行了解。分别评价患者的疗效情况与用药的合理性。 结果 200例患者均使用抗菌药物进行治疗，以氨曲南粉针、左氧氟沙星、异帕米星等药物的使用频率较高，均在20.00%以上;患者治疗总有效率为89.00%。11.00%的患者出现不良反应，主要表现有皮肤瘙痒、手抖、心慌、出血性胃炎，而氨溟索注射液、沙丁胺醇、氨茶碱注射液、地塞米松磷酸钠注射液等为主要的不良反应药物;合理用药者占86.50%，不合理用药的主要原因有选药不合理、用量与疗程不合理以及联合用药不合理。 结论 慢性阻塞性肺疾病患者处在急性加重期合理使用抗菌药物进行治疗，不仅可以改善患者各项指标，也能降低不良反应发生率，且效果明显比传统药物好。而医院医务人员及药师应重点加强对抗菌药物的药学监护，提高用药的合理性和安全性。

[关键词] 慢性阻塞性肺疾病;急性加重期;抗菌药物;合理性;不良反应

[中图分类号] R563          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）10（a）-0085-04

[Abstract] Objective To investigate the rational application of antibiotics in patients with chronic obstructive pulmonary disease during acute exacerbation. Methods The clinical data of patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease who were mainly treated in the hospital from January to December 2018， were used as basic clinical data， antibiotic use and basic examination. The patient's efficacy and rationality of the medication were evaluated separately. Results All the 200 patients were treated with antibiotics. The frequency of arrhizin， levofloxacin， and isopamicin was higher than 20.00%. The total effective rate of patients was 89.00%. 11.00% of patients had adverse reactions， mainly including skin itching， hand tremor， palpitation， hemorrhagic gastritis， and ampicillin injection， salbutamol， aminophylline injection， dexamethasone sodium phosphate injection， etc. reactive drugs; 86.5% of the rational drug use， the main reasons for irrational drug use are unreasonable drug selection， unreasonable dosage and treatment. Conclusion Patients with chronic obstructive pulmonary disease who are treated with antibiotics in the acute exacerbation period can not only improve the indicators of patients， but also reduce the incidence of adverse reactions， and the effect is better than traditional drugs. The hospital medical staff and pharmacists should focus on strengthening the pharmaceutical supervision of antibacterial drugs and improving the rationality and safety of the drugs.

[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease; Acute exacerbation; Antibacterials; Rationality; Adverse reactions

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）據有较高的病死率，是一个世界性的公共卫生问题。急性加重期慢阻肺（AECOPD）患者的病情较重，患者多需要接受不断调整基础用药的方案，若患者出现较为复杂的基础性疾病，用药治疗的复杂性也比较高[1]。在临床治疗中会大量使用到各种抗菌药物，能够有效治疗由于病原微生物的感染因素导致的感染性疾病，是临床上主要的使用药物之一，应当加强对其使用量与使用范围的控制，否则会导致滥用与细菌耐药性问题的产生。一旦出现抗菌性药物的滥用问题会导致患者出现关于药品方面的不良反应，产生耐药菌与药源性等各种疾病的产生。因此，要加强对药物的不合理使用的管理，从而保证人们的健康问题，促进社会的稳定发展。而在临床用药当中，AECOPD患者仍存在不合理用药的现象。为有效提高抗菌药物的安全性和科学性，医师可以根据用药的规律、特点以及用药的合理性，对用药规律与合理性进行分析。为全面掌握临床致病菌对于一些抗菌药物的耐药状况，作为临床合理使用抗菌药物的中药依据，对2018年1—12月收治的200例COPD急性加重期患者致病菌及其耐药情况展开研究，以期为临床治疗提供一定的参考，报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

根据医院病案科提取住院治疗的COPD患者的病例，并随机抽取200例为该次研究的研究资料。该次研究经该院医学伦理会讨论批准，获得研究权限，且患者及家属自愿签署知情书。排除标准：①临床资料不全者;②学习认知能力障碍者;③重度肺动脉高压者;④合并精神类疾病者。200例患者均为COPD急性加重期。患者有男112例，女88例，年龄50～86岁，平均年龄（65.9±4.2）岁;患者的住院时间在6 h～2月，平均13.5 d。伴有基础性疾病者有175例，未伴有基础性疾病者有25例。

1.2  分析方法

对所有病例资料进行回顾性分析，统计AECOPD患者的编号、病历号、性别、年龄、临床诊断、病情分期、住院时间等基本资料;记录患者的用药情况，包括患者的药品名、用法、剂量、疗程等;为患者行血常规、胸片或CT片、细菌培养及药敏、血气、肺功能检查[2]。

1.3  评价标准

1.3.1  疗效判定标准  根据《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》中的相关诊断标准，以患者出院时的血气、血常规指标、肺X片或CT片检查为依据，进行疗效的判断。显效：指标正常，检查结果明显改善，咳嗽、呼吸困难等症状明显好转;好转：指标明显改善，检查结果有好转，症状明显减轻;无效：临床症状或检查指标无改善甚至加重。总有效率=（显效+好转）例数/总例数×100%。

1.3.2  用药合理性判定  根据《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》，分析药物中的不良反应及其处理，根据药品的说明书、其他相关文献资料和《中国医师药师临床用药指南》，对抗菌药物合理性进行判定[3]。结合《抗菌药物临床应用指导原则》对用药进行综合性评价[4]。

1.4  统计方法

采用SPSS 15.0统计学软件处理研究数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，计数资料以率（%）表示，分别用t检验与χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  抗菌药物使用情况

200例患者均使用了抗菌药物，其中以氨曲南粉针、左氧氟沙星、异帕米星、头孢哌酮钠舒巴坦钠等药物的频率较高，均在20.00%以上。而抗真菌药物中，以伊曲康唑注射液的使用频率最高，为14.00%。见表1。

2.2  疗效与不良反应

该组研究患者中显效、好转、无效的患者各有36例、142例、22例，治疗的总有效率为89.00%。其中有22例出现不良反应，占比11.00%。主要表现有皮肤瘙痒、手抖、心慌、出血性胃炎，出现不良反应的药物有氨溟索注射液、沙丁胺醇、氨茶碱注射液、地塞米松磷酸钠注射液、异丙托溴胺、氨曲粉针。

2.3  用药合理性与不合理用药分析

合理用药者有173例（86.50%），不合理用药者有27例（13.50%），不合理用药的主要情况分析如下：13例患者出现选药不合理，占比为48.15%，用量与疗程不合理者有8例，占比为29.63%，联合用药不合理者有6例，占比为22.22%。

3  讨论

慢性阻塞性肺疾病也称为慢阻肺，主要特征是气流受限，严重损害患者的肺功能，以老年群体为高危人群，属于一种破坏性肺疾病。慢阻肺主要病变部位在肺部，但也会引发肺外各器官的损害，尤其当患者免疫系统功能处于脆弱期，容易受到外界因素的影响，从而导致该疾病的反复发作[5]。感染是诱发慢阻肺患者急性加重期的主要原因，正确选择抗菌药物对于这一时期慢阻肺患者的临床治疗具有重要意义。抗菌药物在临床治疗中较为常用，在临床也具有较为广泛的应用。近年来，临床抗菌药物不合理使用情况在日益增加与广泛应用的抗菌药物下日益加剧，严重危害患者的身体健康及生命安全。经该次研究，发现革兰阴性杆菌的抗菌活性较强，需选用效果明显的抗菌药物。在相关的研究中指出，慢阻肺急性加重期患者的初始经验治疗方案的选择具有较高的合理性和科学性[6]。但仍会存在部分患者对初始治疗方案的反应不理想的情况，此时应及时对治疗的方案进行调整。例如，对于检出病原菌为草绿色链球菌、溶血葡萄球菌等患者，应及时采用替考拉宁或去甲万古霉素替换掉原有的药物。对于病原菌为洋葱伯克霍尔德菌、鲍曼不动杆菌的患者，可采用罗红霉素、复方磺胺甲唑、莫西沙星等进行抗菌治疗，在治疗方案调整以后，患者的临床治疗效果相应出现改善[7]。

但若反复使用广谱抗生素与糖皮质激素，容易造成继发口腔溃疡、肺部真菌感染，进而加重患者的病情。相关研究结果表明，反复使用广谱抗生素治疗患者的太培养中多发现真菌，这一部分的患者应采用氟康唑注射液、伊曲康唑或两性霉素B脂质体注射剂进行治疗[8]。而在这些抗真菌药物当中，以其中以氟康唑注射液的使用频率最高，效果也较为明显。

控制慢阻肺急性加重期患者临床症状的常用药物为支气管舒张剂，对于临床症状相对严重的患者，可选用先静滴茶碱类选择性β2受体激动剂和抗胆碱药的方式，以期快速减轻患者的症状[9]。但是，不同的支气管舒张剂的作用机制存在较大的不同，将该类药物按照作用机制的不同，可进行联合应用，以增强支气管舒张效果，改善患者肺功能，减少不良反应。在该次研究中，茶碱类、β2受体激动剂可联用;β2受体激动剂、抗胆碱药可以联用;茶碱类与抗胆碱药可以联用。但是茶碱类跟β2受体激动剂应避免联用。在该次研究中，有个别患者β2受体激动剂与茶碱类药物联用，心慌、心动过速不良反应出现。

AECOPD患者气道炎症和阻塞严重，抗炎平喘治疗至重要方式，糖皮质激素在抗炎方面的作用明显。可有效缓解患者的急性加重症状，显著减少患者的住院时间，提高患者的生活质量。在糖皮质激素的选用、剂量、疗程的使用上，应给予适当管理和控制，避免出现过长过短。 方庆柏[10]研究中以58例慢阻肺急性加重期患者为对象，研究结果表明，82.75%的患者检出病原菌，包含：革兰阳（7株）、阴性菌（39株）、真菌（2株）;革蘭氏阳性菌对于万古霉素耐药性是0，对其他抗菌药物出现不同程度的耐药性，这与该次研究结果一致。该次研究结果表明，入选者均采用抗菌药物治疗，常用药物为氨曲南粉针、左氧氟沙星、异帕米星等，其使用频率在20.00%以上;患者治疗总有效率达到89.00%。11.00%的患者出现不良反应，临床表现皮肤瘙痒、心慌、出血性胃炎，而氨溟索注射液、沙丁胺醇等主要的不良反应药物;合理用药者占86.50%，不合理用药原因在于选药不合理、联合用药不合理等。发现抗菌药物的不合理应用主要存在于平喘药、联合应用抗菌药物以及糖皮质激素的使用方面，主要的不合理为用量、时间以及类型的选择方面。

按照《抗菌药物临床用指导原则》的指导要求，该院的临床药师对患者采取了针对抗菌性药物的使用干预管理措施。成立了药品与感染委员会，针对抗菌性药品的使用建立规范的规章制度，完善抗菌性药品的使用管理，按照使用规范严格控制与管理药物的使用情况、控制药品使用的感染现象，实行对抗菌性药物科室与个人的有效管理，加强对其的监督，一旦出现使用不合理的现象则对抗菌性药物使用科室与个人进行一定处罚。在以后的用药治疗中，应加强药学监督管理，并加强对患者的用药教育，进一步提高用药的安全性和科学性。积极规范化培训医务人员，使其对抗菌药物相关知识进行熟练掌握，从而促进其抗菌药物合理使用水平及综合素质的有效提升。在抗菌药物的合理使用中，医院药学人员发挥着把关与技术支撑的作用，因此，必须对抗菌药物的的临床使用与管理基本知识、技能及相关法律法规进行掌握，积极接受各种模式的培训，对自身知识进行不断更新，从而应对不断变化的临床用药需求。在此基础上，。医院可以将宣传栏、网站信息等形式充分利用起来，对宣教抗菌药物合理使用知識的力度进行强化，促进群众合理用药意识的提升，将良好的抗菌药物临床合理使用氛围营造出来;对医德医风教育进行强化，定期将抗菌药物临床使用与管理信息发布给全员临床科室，在此过程中可以采用简报形式。

必须注意，慢阻肺治疗作为一场持久战，患者需要通过长期治疗有效预防急性加重期，而并非出现急性加重时给予短期相关治疗，待患者基本恢复以后，忽略日常维持治疗对预防急性加重期慢阻肺。慢阻肺关注的重点在于除了要在急性加重期实施抗感染、激素等治疗外，还要在稳定期重视维持治疗，有效预防未来可能出现的急性加重。

综上所述，该次研究的患者均采用了抗菌药物进行治疗，但其中有11.00%的患者出现了不良反应。而不合理用药主要在选药、用量与疗程以及联合用药方式存在不当。在以后的抗菌药物治疗中，医师药师应加强药学监护，提高真菌药物在治疗慢阻肺患者急性加重期的用药的合理性和安全性。

[参考文献]

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[9]  牛莉娜.慢阻肺急性加重期患者痰液病原菌分布及耐药情况[J].医学检验与临床，2018，29（7）：42-44.

[10]  方庆柏.慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者呼吸道病原菌分布及耐药性分析[J].泰山医学院学报，2017，38（11）：1274-1275.

（收稿日期：2019-07-03）