硬膜外麻醉镇痛分娩中胎心率变化的临床研究

甘清

[摘要] 目的 分析硬膜外麻醉镇痛分娩中的胎心率变化情况。 方法 方便选取2017年1月—2019年1月收治的200名产妇的临床资料，开展回顾性分析，分析产妇的胎心监测情况、胎心异常的发生时间、妊娠结局与新生儿结局。 结果 根据胎心监测结果，孕妇胎心率变化以胎心减慢、胎心变快为主。与之相关的基线变异征以细变异减少、中等变异为主。部分孕妇出现胎心加速降低、早期减速及晚期减速。胎心异常的持续时间为（26.3±5.5）min。5名产妇因羊水污染改行剖宫产，19名孕产妇因产程异常产妇性剖宫产，其余产妇均为自然分娩，自然分娩率为88.0%。新生儿无死亡病例，Apgar评分较为理想。 结论 硬膜外麻醉镇痛具有一定的安全性与可靠性，麻醉镇痛实施后的胎心率异常发生率相对较低。孕妇如出现胎心异常，需要及时进行复查。

[关键词] 硬膜外麻醉;分娩;胎心率

[中图分类号] R714.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）10（a）-0070-03

[Abstract] Objective To analyze the changes of fetal heart rate during analgesia during epidural anesthesia. Methods According to the clinical data of 200 women who were convenient selected and admitted from January 2017 to January 2019， a retrospective analysis was carried out to analyze the fetal heart rate monitoring， the occurrence time of fetal heart abnormalities， pregnancy outcome and neonatal outcome. Results According to the fetal heart rate monitoring results， the fetal heart rate changes were mainly due to the slowing of fetal heart rate and rapid fetal heart rate. The baseline variability associated with it is mainly characterized by reduced fine variation and moderate variation. Some pregnant women have accelerated fetal heart rate reduction， early deceleration and late deceleration. The duration of fetal heart abnormalities was （26.3±5.5） min. 5 women were converted to cesarean section due to amniotic fluid pollution. 19 pregnant women had abnormal maternal cesarean section due to labor， and the rest of the women were born naturally. The natural delivery rate was 88.0%. There was no death in newborns， and the Apgar score was ideal. Conclusion Epidural anesthesia has certain safety and reliability. The incidence of abnormal fetal heart rate after anesthesia and analgesia is relatively low. If a pregnant woman has abnormal fetal heart rate， it needs to be reviewed in time.

[Key words] Epidural anesthesia; Childbirth; Fetal heart rate

分娩過程是胎儿离开母体，成为独立存在的个体的过程。受分娩期间出现的阵发性宫缩影响，产妇会在分娩期间出现不同程度的疼痛。分娩疼痛是产妇情绪的主要影响因素[1]。受分娩疼痛影响，产妇体内会分泌大量的儿茶酚胺与肾上腺皮质激素，进而导致血压上升、平滑肌收缩能力异常等问题。分娩镇痛具有缓解产妇分娩疼痛，提升产妇阴道试产信心、提升阴道分娩率与提升分娩质量的作用。硬膜外麻醉镇痛是孕妇分娩期间常用的镇痛手段[2]。现阶段硬膜外麻醉镇痛的治疗效果已经得到了国内外研究者的肯定。在硬膜外麻醉镇痛分娩研究领域，硬膜外麻醉镇痛分娩中的胎心率变化情况开始成为研究者关注的内容。该次研究以2017年1月—2019年1月收治的200名产妇为例，分析硬膜外麻醉镇痛分娩中的胎心率变化情况进行分析。现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

该研究的研究样本为方便选取该院收治的200名产妇。产妇的年龄在23～35岁之间，平均年龄为（26.4±2.5）岁，产妇孕周在37～41周之间，孕周平均值为（39.6±0.5）周。纳入该研究的产妇无麻醉禁忌证，无妊娠期高血压、妊娠期糖尿病等产科合并症。

1.2  方法

该次研究采用以回顾性分析为主的研究方法。根据产妇硬膜外麻醉镇痛实施情况，产妇分娩期间的体位为左侧卧位，医务人员根据硬膜外麻醉镇痛的操作规范，在产妇L2～3及L3～4之间的间隙进行硬膜外穿刺。穿刺期间经硬膜外导管注入1.5%利多卡因3 mL（含1：20万肾上腺素），观察3～5 min。如患者5 min后没有静脉内或鞘内注射的征象，医务人员可在给予初始剂量（0.1%～0.2%罗哌卡因10 mL复合舒芬太尼10～20 μg）后连接镇痛泵（镇痛泵药物配制：0.625%～0.125%罗哌卡因，舒芬太尼0.2～0.5 μg/mL）。其中，PCEA参数设置为单次剂量5 mL，锁定时间5～10 min，背景剂量0～5 mL/h，1 h限量在15～20 mL之间。在硬膜外麻醉实施以后，医务人员借助超声多普勒胎儿监护仪开展持续胎心监护。在产妇胎心无明显异常的情况下采用以间歇性监测为主的监测方式。间歇性监测方式的实施频率为每30分钟一次。如产妇出现异常情况，医务人员需要及时完成胎心监测复查。在硬膜外麻醉实施期间，医务人员注意关注产妇生命体征。产妇所使用的分娩方式为自然分娩方式，如产妇无实施自然分娩的可能性（如出现胎儿宫内窘迫、脐带脱垂及羊水栓塞等危及母婴安全的问题），医务人员及时实施剖宫产操作。

1.3  观察指标

胎心异常例数、胎心异常的发生时间、妊娠结局与新生儿结局。

1.4  统计方法

利用SPSS 19.0统计学软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，计数资料用数（n）或率（%）表示，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  胎心监测情况

纳入该研究的200名患者中，胎心异常人数为46人，胎心异常的发生率为23.0%。如表1所示。表2所示的内容为产妇胎心变化情况与基线变异征。

2.2  胎心异常的发生时间

根据患者的临床资料，产妇胎心异常的发生时间在硬膜外麻醉实施后50 min以内，胎心异常的持续时间为（26.3±5.5）min。2名孕妇的胎心异常持续时间超过40 min。

2.3  妊娠结局

5名产妇因羊水污染改行剖宫产，19名孕产妇因产程异常产妇性剖宫产，其余产妇均为自然分娩，纳入该研究的产妇的自然分娩率为88.0%。

2.4  新生儿结局

新生儿的Apgar评分为（9.4±0.6）分，研究期间未发现已经死亡的新生儿。

3  讨论

既有研究结果表明，产妇在分娩期间往往需要承受一定的心理压力。受心理压力的影响，产妇易在分娩期间表现出抑郁、紧张及恐惧等不良心理状态。产妇出现的不良心理状态不仅会影响产妇的情绪，也会让产妇产程有所增加，并会给产妇的身心健康带来不利的影响。受产程延长等因素对于影响，孕产妇体内的酮体累积会让胎儿窘迫的发生率有所增加，也会让胎心率异常的发生风险有所增加。产妇的胎心监护是医院妇产科检查胎儿宫内状况的重要手段。在胎心监护应用于临床实践以后，医务人员可根据宫缩压力和胎心率等指标胎儿的宫内情况。根据国家相关标准的规定，正常足月胎儿的胎心率在120～160次/min之间[3]。如胎心率的变异值在5～25次/min之间，表明胎儿的中枢神经系统与植物神经调节功能相对正常，胎儿储备功能较为良好。根据既有研究[4]报道，胎心变异加大多与胎动频繁及急性早期缺氧等因素有关。如胎儿胎心变异有所减少，表明胎儿可能出现慢性缺氧及酸中毒症状。可以说，胎心率变化是分析母婴结局的重要依据，

该次研究的研究内容与分娩镇痛有关。在临床医学领域，应用于孕产妇分娩期间的分娩镇痛方式以药物镇痛及非药物镇痛为主。药物镇痛可分为全身镇痛与区域组织镇痛。非药物镇痛手段以按摩镇痛、水疗镇痛、针灸镇痛及催眠镇痛等多种镇痛方式为主。应用于该次研究的硬膜外麻醉是利用小剂量麻醉药物实施麻醉的主要措施。现阶段硬膜外麻醉的临床应用价值已经得到研究者的肯定。应用于硬膜外麻醉的麻醉药物以罗哌卡因、利多卡因等药物为主。该次研究中所選用的罗哌卡因诶酰胺类麻醉药物，此种药物的麻醉效果相对较强。在应用于麻醉镇痛以后，此种药物对产妇的子宫收缩及主动性腹肌收缩过程的影响相对有限。此种麻醉药物的毒性相对较小。应用于该次研究的舒芬太尼为合成型阿片类麻醉药物，此种药物有助于抑制产妇脊髓突出前的神经节P物质，并在此基础上发挥镇痛效果。根据临床医学领域的研究报道，椎管内麻醉镇痛被认为是镇痛效果较为理想的药物镇痛方法。此种镇痛方法对母婴结局的影响相对有限，适用于分娩镇痛。一些研究者在对此种麻醉药物在分娩护理领域的应用效果进行分析以后，认为其具有缓解产妇不良情绪、降低产妇能量消耗等作用。一些研究者认为硬膜外麻醉实施期间使用的麻醉药物不会透过胎盘进入胎儿体内，可以为良好的分娩结局提供保障。在硬膜外麻醉镇痛应用于分娩护理以后，一些产妇可能会出现胎心异常症状。既有研究报道表明，胎心异常的发生率在11%～78%之间。纳入该次与探究的孕妇的胎心异常发生率为23.0%，与其他研究者的研究结果较为接近。

在椎管麻醉镇痛分娩研究方面，研究者并未对此种镇痛方式影响产妇胎心率变化的作用机理进行明确。产妇在硬膜外麻醉镇痛实施以后出现的胎心率异常与胎盘局部血流灌注情况有关。在硬膜外麻醉镇痛实施后的40 min内，一些孕产妇会出现胎心监测变异减少、加速降低及早期减速等问题。纳入该研究的部分孕妇也在硬膜外麻醉镇痛实施以后出现了类似问题。通过对胎心率的变化情况进行分析，胎心率加速现象多出现于较大的胎动之后。胎动刺激是胎心率变化的主要影响因素。胎动刺激可以借助中枢神经系统内的延髓循环中枢，引起胎心率的加速。有研究者的认为，初次胎心加速出现于妊娠第25周及第26周，胎心率加速机制会在妊娠28～29周以后得到完善。就胎心率的变化情况而言，并不是每一次胎动均会导致胎心率的变化。

既有研究结果认为，宫内缺氧是引发胎心率异常的主要原因。孕妇自身的身体变化（如感冒、失眠及发烧等）也会导致胎心率异常的出现。故而在胎心率检测实施过程中，相关人员也需要对孕妇自身的身体状况进行关注。就孕妇胎心率变化情况而言，医务人员在硬膜外麻醉镇痛实施以后，可以根据产妇的胎心率基线情况，及时调整分娩方式。在分娩护理实施期间，医务人员也需要避免胎儿窘迫的出现。一些研究者在对应用于硬膜外麻醉镇痛的麻醉药剂进行分析以后，认为布比卡因和罗哌卡因等麻醉药物也可以应用于产科分娩镇痛。一些研究者认为盐酸罗哌卡因具有麻醉与镇痛的双重功效，可以对沿神经纤维的冲动传导产生可逆性阻滞作用[5]。枸橼酸舒芬太尼具有稳定产妇血液动力学，维持新给养正常供应的作用。该次研究并未对其他麻醉药物应用于硬膜外麻醉镇痛以后所带来的胎心率变化进行分析，故而硬膜外麻醉镇痛对分娩胎心率的影响还有待进一步探究[6]。除此以外，胎心率检查期间所使用的设备也是一些研究者所关注的内容，如有研究者对多普勒胎心仪的应用效果进行探究，认为该设备的准确率相对较高。根据该次研究的实际情况，应用于胎心率检测的多普勒胎心仪可以让医务人员对胎儿的实际情况进行直观了解。在副交感神经与交感神经的调节作用的影响下，多普勒胎心仪可以将监测过程中获取的胎心变化情况描绘成曲线，医务人员可以根据胎动及宫缩时的胎心情况，判断胎儿的状况。在多普勒胎心仪应用于硬膜外麻醉镇痛分娩中的胎心率变化检查以后，一些孕妇在检查实施前会表现出紧张、不安等情绪，对此护理人员在检查工作开始前，需要对此种设备的工作原理有所了解，并要向患者告知此种设备的使用安全性，护理人员在检查操作实施期间也需要保证动作轻柔，避免孕妇防御反应所导致的不利影响[7-8]。在胎心率研究领域，不同妊娠周期的胎心率变化情况也开始得到研究者的关注，如一些研究者认为，孕产妇妊娠周期在15～20周时的胎心率波动区间在160～170 bpm之间，在妊娠周期为40周时，孕产妇的胎心率会稳定在140～150 bpm之间。一般情况下，胎心率与胎儿延髓的自主神经中枢系统调节之间具有一定的联系，交感神经与副交感神经的支配作用也是胎心率的主要影响因素。受妊娠早期交感神经的紧张性的影响，小孕龄胎儿往往会表现出心率快、胎心极限高等多种特点。在妊娠周期达到18周以后，副交感神经的快速发育会让副交感优势得到强化，故而这一阶段会表现出胎心率放缓的特点。故而不同妊娠时期的胎心率基线水平存在一定的差异。该次研究未对不同妊娠周期的胎心率变化情况进行探究。

就胎心率研究工作的实施情况而言，与之相关的循证研究工作已经成为研究者所關注的内容。根据胎心率监测工作的实施情况，一些研究者认为现阶段应用于胎心率检测的电子监护诊断标准仅适用于妊娠足月或妊娠时间接近足月的孕产妇，胎心率结果假阳性问题的出现也会给孕产妇的护理工作带来一定的干扰。妊娠中晚期诊断标准的构建，已经成为临床研究领域所关注的内容。

综上所述，硬膜外麻醉镇痛具有一定的安全性与可靠性。孕妇在硬膜外麻醉镇痛实施以后，可能会出现胎心异常。在胎心异常出现以后，孕妇需要及时接受复诊。为降低胎心率异常的发生，医务人员也可以根据硬膜外麻醉镇痛的实施情况，合理选择麻醉药物。

[参考文献]

[1]  王连梅.硬膜外麻醉镇痛分娩中胎心率变化的临床研究[J].中国冶金工业医学杂志，2019，36（2）：158-159.

[2]  岳洋.临产前后胎心率监护联合胎儿脐血流监测在预测产时胎儿情况中的应用[J].中外医疗，2019，38（3）：60-62.

[3]  张瀛.胎心率基线异常对分娩方式选择及围生儿结局的影响[J].中国妇幼保健，2018，33（13）：2910-2913.

[4]  韦丹平.硬膜外麻醉用于镇痛分娩临床效果观察[J].实用妇科内分泌杂志：电子版，2018，5（7）：41-42.

[5]  曾雯琼，戚婷婷.连续硬膜外麻醉镇痛分娩对母婴结局的影响分析[J].按摩与康复医学，2016，7（16）：34-35.

[6]  张海军.胎儿大脑前循环与脐动脉阻力比值与胎心率预测胎儿宫内窘迫的临床价值[J].现代医用影像学，2018，27（8）：2836-2837.

[7]  阎乐.多普勒胎心仪探测300例孕妇胎心率的临床研究[J].中国医疗器械信息，2018，24（20）：136-137.

[8]  陈宋，黄立勤.数据挖掘在胎儿心率上的规则预测研究[J].微型机与应用，2017，36（19）：16-18.

（收稿日期：2019-07-05）