宫腔镜下子宫黏膜下肌瘤切除术后IVF-ET结局的病例分析

祖增艳

[摘要] 目的 分析宫腔镜下子宫黏膜下肌瘤切除术后IVF-ET结局。 方法 该次研究中的观察对象均为方便选取该院接受治疗的子宫黏膜下肌瘤切除术患者，82例患者的收治时间均在2014年4月—2015年5月期间。依据上述患者所接受的手术治疗方案将其分为两组，对照组为开腹手术治疗，观察组患者接受宫腔镜下子宫黏膜下肌瘤切除术治疗。比较两组患者术后体外受精-胚胎移植（IVF-ET）结局。 结果 观察组患者的活产占比（82.93%）明显较对照组（29.27%）高（χ2=23.970，P=0.010）;观察组患者的生化妊娠、未妊娠以及异位妊娠占比分别为0.00%、0.00%以及4.88%，均较对照组（9.76%、17.07%以及21.95%）低（P=0.040、0.010、0.020<0.05）;两组患者的早产、早期流产、晚期流产占比比较，差异有统计学意义（P>0.05）。 结论 宫腔镜下子宫黏膜下肌瘤切除术属于临床治疗子宫黏膜下肌瘤的金标准方式，且该术式可以将患者术后IVF-ET结局改善。

[关键词] 宫腔镜;子宫黏膜下肌瘤;IVF-ET;结局

[中图分类号] R5          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）10（a）-0046-03

[Abstract] Objective To analyze the outcome of IVF-ET after hysteroscopic uterine submucous myoma resection. Methods The subjects in this study were all patients with uterine submucosal myoma resection treated in the hospital were convenient selected. The admission time of 82 patients was from April 2014 to May 2015. According to the surgical treatment plan accepted by the above patients， the patients were divided into two groups. The control group was treated with open surgery. The patients in the observation group underwent hysteroscopic submucosal myomectomy. The in vitro fertilization-embryo transfer （IVF-ET） outcomes were compared between the two groups. Results The proportion of live births in the observation group （82.93%） was significantly higher than that in the control group （29.27%）（χ2=23.970， P=0.010）. The biochemical pregnancy， non-pregnancy and ectopic pregnancy ratio of the observation group 0.00%， 0.00%， and 4.88%， respectively， were lower than the control group （9.76%， 17.07%， and 21.95%）（P=0.040， 0.010， 0.020<0.05）; premature delivery， early abortion， and late abortion ratio in both groups  was compared，the difference was statistically significant（P>0.05）. Conclusion Hysteroscopic submucosal myomectomy is a gold standard method for clinical treatment of uterine submucosal fibroids， and this procedure can improve the outcome of IVF-ET after surgery.

[Key words] Hysteroscopy; Uterine submucosal fibroids; IVF-ET; Outcome

女性人群中最為常见的一种实体肿瘤即为子宫肌瘤，临床依据疾病发生的位置将其分为浆膜下肌瘤、壁间子宫肌瘤以及黏膜下子宫肌瘤，以黏膜下子宫肌瘤的临床发病率最高。临床相关统计表明[1]，超过35岁的女性人群中有1/5甚至1/3的人患有子宫肌瘤，子宫出血、月经量增加、腰骶部位疼痛、痛经、早产以及不孕等均为该疾病的主要临床表现。以往临床常采用开腹手术治疗疾病，但是开腹手术需要将患者的宫腔切开，在子宫位置残留瘢痕，将患者术后妊娠以及妊娠后期的难度和风险提升，且具有生育要求的患者必须经过2～3年的瘢痕愈合期方可再次妊娠。宫腔镜下子宫黏膜下肌瘤切除术则可避免开腹，其可以在将患者黏膜下子宫肌瘤切除的基础之上，完整保留患者的子宫功能，且不会影响患者的卵巢功能。宫腔镜下子宫黏膜下肌瘤切除术具备耗时短、损伤小、出血量少、术后恢复时间短等优势，且患者可以接受多次手术治疗。然而临床中多数黏膜下子宫肌瘤患者对于宫腔镜治疗手术有较多的担心存在，且伴随着医疗水平的提升，患者对生育功能有所要求。体外受精-胚胎移植（IVF-ET）亦为试管婴儿，指的是从人体中取出卵子和精子并且在体外受精，在其发育为胚胎以后向母体子宫当中移植，以获得受孕的目的。临床相关研究[2]指出，IVF-ET的结局同子宫黏膜下肌瘤患者所接受的治疗方案之间有密切关联。该次研究方便选取2014年4月—2015年5月期间在该院接受治疗的82例子宫黏膜下肌瘤患者进行比较分析，旨在探析宫腔镜下子宫黏膜下肌瘤切除术后IVF-ET结局，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

该次研究方便选取部分在该院接受治疗的黏膜下子宫肌瘤患者82例作为研究对象。依据患者的治疗方案进行分组，对照组和观察组患者例数均为41例。该研究已经过医院伦理委员会批准，两组患者详细资料内容见下。

对照组：年龄平均值为（29.97±4.08）岁;其中单发肌瘤患者占36例，多发肌瘤患者占5例。

观察组：年龄平均值为（29.86±4.11）岁;其中单发肌瘤和多发肌瘤患者例数分别为38例和3例。

入选标准：在患者知情并且同意以后开展人工受精、体外受精以及体外受精-胚胎移植;无严重器质性疾病存在的患者。

排除标准：有糖尿病、贫血等疾病存在的患者;有精神病史与认知障碍存在的患者。

比较两组黏膜下子宫肌瘤患者的资料数据，组间数据差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2  方法

观察组患者均接受宫腔镜下子宫黏膜下肌瘤切除术，完成硬膜外麻醉以后，将患者的体位调整为膀胱截石位，使用宫颈扩张剂扩张患者的宫口至10～12 mm，取浓度为5%的葡萄糖作为持续灌注液，将宫腔镜电切环经过患者的宫颈进入至宫腔当中，对宫颈内肌瘤的位置、肌瘤的形态以及肌瘤大小等进行检查，同时明确宫壁和肌瘤之间的关联，并且依据患者的具体情况制定好手术切除方案。若肌瘤的体积较小，可采用环状电极开展直接电切操作，于肌瘤脱离宫壁以后，采用卵圆钳取出肌瘤。使用环状电极将内突型壁间肌瘤以及无蒂肌瘤切碎并且逐一取出，借助B超的监视将其切除至子宫腔内表面。针对较大肌瘤结节，在实施电切操作的同时向宫颈注入10 U缩宫素，以通过子宫收缩将残余的瘤体内突至宫腔，手术过程中开展环状电极止血以及滚极电极凝血操作，以减少出血量，手术结束以后开展抗感染和缩宫素治疗。

对照组：给予患者传统开腹手术治疗，术前为患者开展连续硬膜外麻醉以后实施子宫肌瘤剔除手术治疗。

两组患者接受手术治疗且宫腔恢复正常以后，均接受IVF-ET，于前一次月经的黄体中期为患者使用0.05～0.10 mg注射用醋酸曲普瑞林（国药准字H20058 648），直至HCG日，在月经期第2～5天，使用50～300 U重组人促卵泡激素（Recombinant Human Follitropin Alfa for Injection （GONAL-f） 注册证号：S20080030，2009-02-12）进行促排卵，药物的起始使用剂量依据其窦卵泡数和LH决定。实施促排卵干预工作的过程中对患者的卵泡生長情况和雌激素水平进行监测，以对药物的使用剂量进行调整，必要的情况下可同时为患者使用注射用尿促性素或者重组人促黄体激素α。在最大卵泡直径在18 mm且同一时间段内有3个或以上卵泡的直径在16 mm时，为患者使用250 μg重组人绒毛膜促性腺激素，间隔34 h以后借助超声开展取卵操作。择取新鲜胚胎/囊胚1个/2个或者解冻胚胎/囊胚1个/2个开展新鲜周期移植操作或者冷冻周期移植操作。移植胚胎后的15 d之内对患者的血HCG进行检测，针对检测结果为阳性者，于胚胎移植4周以后开展超声检查，若有胎心搏动出现即为妊娠。

1.3  观察指标

观察并统计上述两组子宫黏膜下肌瘤患者的IVF-ET结局（活产、早产、早期流产、晚期流产、异位妊娠、生化妊娠、未妊娠）占比情况。

1.4  统计方法

该次研究中的相关数据经过分析与汇总以后均使用SPSS 22.0统计学软件处理，两组子宫黏膜下肌瘤患者的IVF-ET结局占比情况等计数资料以[n（%）]表示，组间比对采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

观察组患者的活产占比明显高于对照组，其生化妊娠占比、未妊娠占比以及异位妊娠占比均明显低于对照组（P<0.05）;观察组和对照组患者的早期流产占比、晚期流产占比以及早产占比比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

3  讨论

子宫黏膜下肌瘤在妇科临床中属于较为常见的一种子宫肌瘤类型，该疾病的临床发病率在整个子宫肌瘤当中占15%左右[3]。患者的肌壁间肌瘤向宫腔内生长，且突出子宫腔当中，直接接触了黏膜层，目前临床认为该疾病发生的原因可能由于患者机体当中的雌激素含量过高，导致内分泌失调，从祖国医学的角度而言，疾病的发生同脏腑功能失调以及气滞血瘀之间有密切关联，具体而言，该疾病的发生同患者的年龄因素、性生活卫生因素、不良的生活方式因素、生育因素以及内分泌因素之间有密切关联[4]。黏膜下肌瘤可导致患者的月经量增加，且月经无法顺畅的排出，子宫常有异常收缩的情况出现，进而诱发痛经症状。

以往临床中针对子宫黏膜下肌瘤的治疗常采用保守治疗的方式，其不仅无法获得理想的疗效，且具有极长的周期，其可以对患者的再次妊娠质量产生不同程度的影响。宫腔镜手术伴随着科学水平的提升逐渐广泛应用于黏膜下子宫肌瘤患者的临床治疗当中，其相比较于开腹手术具备损伤小、操作简便、子宫无切口、预后良好等优势[5]。此外宫腔镜手术可以将患者的子宫功能保全，不会改变患者的盆腔解剖状态，同时不会对卵巢血液供给产生阻碍。与此同时，宫腔镜下子宫黏膜下肌瘤切除术对患者正常妊娠以及日后妊娠分娩存在的影响较小，不会影响母婴健康[6]。

由于子宫黏膜下肌瘤为子宫平滑肌瘤的常见类型，极易导致患者妊娠失败，且可以将获得妊娠患者的早产率、流产率和孕期合并症发病率提升。该疾病可提升患者不孕的概率，宫腔镜下子宫黏膜下肌瘤切除术可以获得理想的临床疗效。相关研究[7]表明，宫腔镜下下子宫黏膜下肌瘤切除术治疗不会将患者的剖宫产率提升，且不会对患者的妊娠结局产生不良影响。IVF-ET为目前临床针对不孕患者常用的干预措施，其可以促进子宫黏膜下肌瘤患者接受相应治疗以后妊娠率的提升[8]。该次研究中，观察组患者的活产占比为82.93%，显著高于对照组，其生化妊娠占比（0.00%）、未妊娠占比（0.00%）和异位妊娠占比（4.88%）均显著较对照组低，该研究结果即可证实上述观点，且进一步表明宫腔镜下子宫黏膜下肌瘤切除术后接受IVF-ET患者的妊娠结局相比较于传统开腹手术患者，均有明显优势存在，其可以提升活产率，且可以降低流产率，同时对妊娠成功率的提升有重要意义。张莉莉等[9]学者于《子宫内膜息肉患者IVF周期妊娠结局的临床分析》一文中表明，EP组临床妊娠率（48.48%）、早期流产率（11.36%）、活产率（34.71%）、异位妊娠率（2.27%）同正常内膜组（44.51%、15.58%、31.80%、5.19%）相比，差异无统计学意义（P>0.05）。该次研究与其相似，说明宫腔镜下子宫黏膜下肌瘤切除术后IVF-ET结局较好，患者接受该术式治疗以后，妊娠成功率以及活产率均较高。

综上所述，宫腔镜下子宫黏膜下肌瘤切除术后患者接受IVF-ET，可获得较为理想的妊娠结局，有在今后临床中进一步推广实施的价值。

[参考文献]

[1]  薛燕， 张芬， 李春芳， 等. 宫腔镜下电切除术治疗不同分型子宫黏膜下肌瘤对患者生育能力的影响[J]. 解放军医药杂志， 2017， 29（9）：13-16.

[2]  Liang B， Xie Y G， Xu X P， et al. Diagnosis and treatment of submucous myoma of the uterus with interventional ultrasound[J].Oncology Letters， 2018， 15（5）：6189.

[3]  彭玲. 宫腔镜电切术治疗黏膜下子宫肌瘤的疗效分析[J]. 皖南医学院学报， 2017， 36（1）：71-73.

[4]  Overdijk L E， Rademaker B M P， Kesteren P J M V， et al. The HYSTER study： the effect of intracervically administered terlipressin versus placebo on the number of gaseous emboli and fluid intravasation during hysteroscopic surgery： study protocol for a randomized controlled clinical trial[J].Trials， 2018， 19（1）：107.

[5]  黎先萍， 李娟， 张敏. 宫腔镜下子宫黏膜下肌瘤切除不同治疗模式的对比研究[J]. 中国计划生育和妇产科， 2017， 9（10）：60-62.

[6]  彭广侠. 宫腔镜电切术治疗黏膜下子宫肌瘤40例的临床疗效及预后分析[J]. 实用临床医药杂志， 2017， 21（13）：148-149.

[7]  Ros C，Gracia M，Vives I，et al.P14.05： Macroscopic endome trial findings in patients with myomas treated with ulipristal acetate： ultrasonographic and hysteroscopic correlations with histologic analysis[J].Ultrasound in Obstetrics & Gynecology， 2017， 50（S1）：198.

[8]  簡洁. 宫腔镜联合子宫动脉栓塞与腹腔镜手术治疗Ⅱ型巨大子宫黏膜下肌瘤的临床疗效[J].中国妇幼保健，  2017， 32（24）：6338-6340.

[9]  张莉莉， 马晓玲， 石馨，等. 子宫内膜息肉患者IVF周期妊娠结局的临床分析[J].生殖医学杂志，2018，27（4）： 350-355.

（收稿日期：2019-07-02）