六西格玛管理在静脉治疗质量管理中的应用

肖丽艳, 谭玲玲, 徐丽丽, 王志敏, 周 丽, 彭艳红

(南华大学附属第二医院 护理部, 湖南 衡阳, 421001)

静脉输液是临床给药的重要途径，是涉及多层面知识和技能的临床护理操作[1]。随着静脉治疗在我国的应用与发展，输液工具已从单一的钢针发展至留置针、经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)、中心静脉导管(CVC)等多种工具[2-3]。静脉治疗给临床带来便利的同时其并发症、静脉管道维护的规范性、针刺伤等也成为临床关注的焦点之一。2014年发布的《静脉治疗护理技术操作规范》中指出，静脉治疗不再是单一的一项操作，而是一项标准化的程序，护理人员应根据患者的治疗方案、药物因素、血管因素等为患者选择合适的静脉治疗工具和输液途径，减少并发症的发生率，提高静脉管道维护规范程度[4-5]。六西格玛理论于20世纪80年代提出，是一种以追求零缺陷生产、防范风险、降低成本、提高客户满意度为核心的质量管理理论，主要包括定义-测量-分析-改进-控制5个步骤[6-7]。本院于2018年1月将六西格玛理论应用于静脉治疗质量管理中，旨在探索出一条降低管理成本，提高静脉治疗质量的管理路径。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2017年12月15日(干预前)和2018年12月20日(干预1年后)分别对全院住院患者进行静脉治疗质量横断面调查，其中干预前住院患者1 760例，输液患者1 585例，化疗患者61例；干预1年后住院患者1 919例，输液患者1 472例，化疗患者103例。

1.2 方法

2018年1月开始将六西格玛理论应用于本院静脉治疗质量管理中，以患者为中心，以数据和事实为依据，以改进静脉治疗质量为目标，追求不断持续改进静脉治疗管理体系，具体方法如下。

1.2.1 定义阶段

1.2.1.1 组建六西格玛静脉治疗质量管理委员会： 选取6名具有静脉治疗管理经验的护理专家、2名护理研究生与3名主治及以上医师、1名统计学硕士共同组建六西格玛静脉治疗质量管理委员会，设组长1名，秘书1名。管理委员会主要负责项目的具体事务，收集静脉治疗质量管理所需要的数据，分析具体原因，提出改进措施。1名统计学硕士主要负责统计学方法的审核及指导。

1.2.1.2 团队培训： 六西格玛静脉治疗质量管理委员会负责人统一对团队成员进行六西格玛管理工具相关知识的培训，主要包括定义、常用工具、各阶段的梳理及注意事项等。采用头脑风暴法对静脉治疗质量管理方法及存在的影响因素进行总结与分析，改进管理流程，统计学硕士对团队成员进行六西格玛常用的统计学知识培训。

1.2.1.3 项目界定： 本项目是基于六西格玛理论，分析静脉治疗质量管理的影响因素，制定静脉治疗质量管理目标，规范静脉治疗质量管理标准和流程，从而提高静脉治疗质量管理质量，改善管理体系。

1.2.2 测量阶段

采用回顾性分析法分析2016年—2017年静脉治疗质量管理中存在的问题，横断面调查输液工具使用情况、静脉导管维护情况和并发症发生率。

1.2.3 分析阶段

采用鱼骨图法分析发现影响静脉治疗质量管理的影响因素，主要为以下几点：①护理人员因素：评估不全面或方法错误、操作不规范、健康宣教不到位、培训力度不够；②患者因素：年龄较大、部分患者文化水平较低、依从性较差、部分患者血管条件较差等；③管理因素：未建立专门的静脉治疗质量管理小组，管理不全面，缺乏针对性；④其他因素：治疗方案、药物性质等。

1.2.4 改进阶段

六西格玛静脉治疗质量管理委员会根据2016年—2017年静脉治疗质量管理中所存在的问题，找出关键因素，查阅相关国内外文献，借鉴先进的管理经验，结合本院实际情况，对静脉治疗质量管理体系进行优化。

1.2.4.1 提高评估的准确性： 使用《外周静脉留置针风险评估及防控记录单》，提高评估的准确性。患者留置留置针前后，应用《外周静脉留置针风险评估及防控记录单》评估影响留置针使用及并发症发生的因素，根据影响因素选择留置针的类型、规格、留置部位等，采取相应的防范措施，降低并发症的发生。

1.2.4.2 加强培训，规范操作： 根据《静脉治疗护理技术操作规范》对全院护理人员进行培训，使其掌握操作和评估流程，了解静脉治疗质量控制标准及考核重点，并重点培训各护理单元的静脉治疗联络护士。各护理单元在护士长和静脉治疗联络护士的带领下对静脉治疗操作、评估和质控条目进行深入探讨和学习，联络护士将不明确的问题汇总至六西格玛静脉治疗质量管理委员会负责人。负责人根据问题，对科室进行针对性强化学习。

1.2.4.3 建立网络交流学习平台： 创建静脉治疗质量管理微信群和QQ群，定期在群里进行健康知识讲座、交流专科知识、发放规范化操作视频，方便护理人员和护生随时随地学习，提高宣教力度和深度。同时通过此平台进行疑难病例会诊和交流静脉治疗质量管理经验，以达到相互学习、资源共享的目的。

1.2.4.4 多元化健康宣教： 采用多元化健康宣教，强化安全输液理念，提高患者依从性。医护人员向患者发放健康宣教手册，每星期组织一次“患教会”，同时进行可视化健康宣教，建立护患共享网络平台，发放电子化宣教知识，随时与患者沟通，提高患者依从性。

1.2.4.5 加强静脉治疗质量控制： 加强静脉治疗质量循环质控，优化管理体系。护理人员根据静脉治疗质量控制条目进行质控，将每周的重点质控项目与随机质控项目相结合。通过质控发现所存在的问题，并汇总，每月对上个月的问题进行汇报。对于存在安全隐患、较严重的问题，科内及时讨论分析，找出问题的根源，制定相应的对策和防范措施。每个月六西格玛静脉治疗质量管理委员会召开1次质量分析会，将全院存在的问题及防范措施在质量分析会上分析、总结及反馈，对重复出现的问题进行深入分析与重点指导，以达到静脉治疗质量持续改进的目的。

1.2.5 控制阶段

此阶段主要是保证改进方案的顺利实施，中期考核，收集测量指标，检验是否达到预期目标。如未到达预期目标则需查找原因，近一步改进方案，如果达到预期目标，将静脉治疗质量改进方案制度化、标准化，修订静脉治疗质量管理标准和流程，完善静脉治疗护理常规和相关应急预案。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0软件，计数资料用频数和百分比(%)表示，采用χ2检验，检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后输液工具使用情况比较

干预后钢针使用率较干预前显著下降(P<0.01)，留置针、CVC、PICC、植入式静脉输液港(PORT)使用率均较干预前明显上升(P<0.05)，见表1。

2.2 干预前后静脉导管维护情况比较

干预后静脉导管维护错误率由干预前的14.57%下降至7.61%(P<0.01)，其中胶布覆盖穿刺点、敷贴卷边、小夹子未夹情况、Y型口未朝外及未使用高举平台法的发生率均较干预前明显下降(P<0.05)，见表2。

2.3 干预前后并发症发生情况比较

干预后静脉治疗并发症发生率由干预前的8.33%下降至4.35%(P<0.01)，其中脱管、穿刺点发红、穿刺点渗血、堵管和渗出并发症均较干预前明显下降(P<0.05)，见表3。

表1 干预前后输液工具使用情况比较[n(%)]

表2 干预前后静脉导管维护情况比较[n(%)]

表3 干预前后静脉输液治疗并发症发生情况[n(%)]

3 讨论

3.1 六西格玛管理能有效改善输液工具选择的合理性

本研究结果显示，实施六西格玛管理后钢针使用率下降(P<0.01)，留置针、CVC、PICC、PORT使用率上升(P<0.05)，与相关研究基本一致[8]。随着医疗技术和静脉治疗工具的发展，静脉输液工具呈多样化，穿刺技术不断更新，输液工具的合理选择直接影响患者的治疗过程[9]。本次调查结果显示，干预后钢针使用率呈下降趋势，但使用率为39.81%，与其他省市相比[10]，静脉输液工具的选择仍有待进一步改进。六西格玛管理实施后对全院护理人员进行培训，要求护理人员全面掌握静脉治疗质控标准、操作规范和评估流程，了解质控标准，从而增强质控意识，规范静脉治疗操作。六西格玛静脉治疗质量管理委员会和联络护士在实践中指导护理人员通过评估患者年龄、治疗方案、药物性质、血管情况等选择合适的输液工具，高渗药物、化疗药物禁止使用头皮钢针，同时对患者采用多元化健康宣教，建立护患共享网络平台，与患者加强交流，提高患者合理选择输液工具的依从性，从而使输液工具的合理选择和推广应用得到了较高的改善。另外，本研究结果表明，本院钢针使用率仍较高，可能与留置针价格相对昂贵，部分患者特别是自费患者不愿使用留置针，同时部分患者对输液工具的合理选择配合度较差有关[11]。

3.2 六西格玛管理提高了静脉导管正确维护率

表2结果显示，实施六西格玛管理后静脉导管维护错误率由14.57%下降至7.61%，胶布覆盖穿刺点、敷贴卷边、小夹子未夹情况、Y型口未朝外及未使用高举平台法发生率下降(P<0.05)。相关研究结果显示，静脉导管维护不规范会导致静脉炎、堵管、脱管、感染、渗出等并发症的发生[12]。姚晶晶等[13]研究结果表明，静脉输液工具的维护和使用情况对静脉治疗技术的进一步规范有一定的影响。本研究中，实施六西格玛管理后，修订留置针、PICC、CVC及PORT操作流程及质量检查标准，规范更换贴膜时间、贴膜固定方法、消毒液的选择等维护标准；在院内统一培训，静脉治疗联络护士再根据科室的具体问题进行针对性、个性化培训；同时通过网络平台发放标准的静脉治疗操作、维护视频及相关理论知识等学习资料，为全院护理人员提供自我学习与交流的平台；六西格玛静脉治疗质量管理委员会根据各护理单元静脉治疗质控中所存在的问题，进行循环质控和不定期考核，以提高护理人员的操作水平和静脉治疗质量。通过以上措施，将导管维护标准化，可提高护理人员的工作效率、导管正确维护率及减少导管相关的并发症发生率[14]。此外，本研究结果显示，胶布缠绕过多、肝素帽低于穿刺点发生率在实施六西格玛管理前后差异无统计学意义(P>0.05)，这可能与新进员工、休孕产假后及长期病假的护理人员培训不及时以及操作不规范有关，因此，在接下来的工作中需重点、及时对以上人员进行培训与考核。

3.3 六西格玛管理有利于降低静脉治疗并发症的发生率

本研究显示，实施六西格玛管理后静脉治疗并发症发生率由8.33%下降至4.35%，脱管、穿刺点发红、穿刺点渗血、堵管和渗出并发症均下降(P<0.05)，与相关研究结果一致[14-16]。六西格玛静脉治疗质量管理委员会全程监控静脉治疗质量，收集数据，对存在的问题进行反馈、落实解决措施、评价结果，形成良性循环机制[17-18]。同时，分析并发症发生的原因，及时采取有效的解决方案，通过网络平台交流护理经验，学习静脉治疗护理知识，以减少静脉治疗相关并发症的发生。由表3可知，导管/肝素帽回血发生率在实施六西格玛管理前后差异无统计学意义(P>0.05)。一方面，可能与穿刺部位患者活动较多、部分患者自我管理意识较差及导管维护依从性不高有关；另一方面，可能与部分护理人员对正压留置针和普通留置针的封管方法及夹管步骤的区别理解不到位有关。因此，需进一步加强健康宣教，提高患者的自我管理能力和依从性，针对护理人员的静脉导管封管、夹管方法进行规范化培训。

3.4 小结

六西格玛管理能有效促进临床输液工具的合理选择，提高静脉导管正确维护率，减少并发症的发生，促进静脉治疗质量的持续改进，对静脉治疗质量进行全面、科学、持续的有效管理。由于本研究仅在本院实施，可能存在样本量不足及地域性区别，未来将做社区、县级医院、三甲医院的大样本量联合研究。