微创小切口切除术治疗腋臭的疗效观察

刘 佳，杨天荣

（重庆医科大学附属第一医院 整形烧伤科，重庆，400000）

腋臭虽不影响身体健康，却严重影响人们的生活质量，其不愉快的气味给日常生活带来许多尴尬，特别是亚洲人群[1]。相关研究表明腋臭难闻的气味主要是由于腋窝大汗腺分泌活跃,分泌物经细菌分解，产生一种难闻的气味，多伴有家族史，但具体发病机制尚不完全清楚[2]。目前治疗腋臭的方法有很多，外科手术切除是治疗腋臭的主要方式之一[3]，去除腋臭效果显著，但仍存在较多术后并发症，现统计我科2016年1月-2019年6月采用微创小切口切除术治疗腋臭患者118例，并对其疗效及并发症进行分析。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2016年1月-2019年6月118例在我科首次接受手术的腋臭患者，均为双侧；其中女性69例，男性49例；年龄 16～53 岁,平均年龄 23岁；平均BMI为22.5cm2/kg；发病病程1-30年，平均8.44年。所有患者均经临床确诊并签署知情同意书，具体数据见表1。

1.2 术前准备

术前行血常规和凝血时间检查无异常，腋区皮肤完整，无红肿、皮疹等，无肝炎、糖尿病、高血压、凝血机制异常等疾病。女性患者均避开月经期。

1.3 手术步骤

患者平卧，上肢放松外展90°，腋窝完全暴露，用记号笔于腋毛分布区向外扩展1cm标记剥离范围（图1），顺腋窝皱襞设计3-4cm切口线。常规碘伏消毒铺巾，用2%利多卡因20ml，加1∶200000肾上腺素0.5ml溶液混合，生理盐水200ml稀释后局部肿胀麻醉，每侧注射约80-100ml，使剥离区均匀肿胀。沿切口线切开皮肤至皮下脂肪浅层,组织剪充分游离皮下达到标记范围线，使皮瓣游离。用拇指及食指抵住皮瓣使其外翻，直视下剪除附着皮层下方的粟粒状大汗腺、皮下脂肪、毛囊等，保留真皮下血管网，避免皮瓣修剪过薄。修剪完成后，生理盐水充分冲洗创面，仔细电凝止血，适当修剪切口边缘皮肤，每侧宽度约 0.2cm，留置橡胶引流条（图2），5-0尼龙线间断缝合，松散纱布、无菌棉垫填塞覆盖，弹力绷带“8”字形加压包扎（图3，4）。

表1 基本信息

图1.术前标记手术范围及切口线

图2.术后间断缝合并安置引流条

图3.包扎前面观

图4.包扎后面观

1.4 术后处理

术后前三天每日换药，观察皮瓣下有无积血及血供情况，术后24-48小时拔出引流条，患者肩部制动1周，术后 10 天拆线。

1.5 疗效判定标准

疗效评价标准[4]如下：治愈：患者、非常接近的人都闻不到异味；显效：异味明显减少，但运动出汗后偶尔可闻到异味；无效：异味无明显减少，患者、非常接近的人都能闻到异味。有效率=（治愈+-显效）/总数×100%。患者满意度评价分为非常满意，中等满意，不满意，满意率=（非常满意+中等满意）/总数×100%。

1.6 统计与处理

本次研究所有数据，均采用 SPSS19.0 软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料用频数和率表示，组间比较采用x2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

通过门诊、电话方式随访患者。对患者的术后异味消除情况、并发症及患者满意度进行详细记录，平均随访16个月。98例患者伤口一期愈合，部分患者出现了血肿、切口愈合延迟、感染及皮瓣坏死等并发症，经积极治疗后愈合，在远期随访病人中有4例患者出现皮下囊肿，除皮瓣坏死愈合后有瘢痕形成外，切口瘢痕不明显。异味消除方面取得良好效果，106例患者异味完全消除治愈，10例患者仅出汗后轻度异味，异味消除总有效率为98.3%，有2例效果不佳者，均以同样的方式再次手术。患者满意度高，满意度主要基于臭味消除情况（表2）。

本研究对不同肥胖程度腋臭患者术后短期并发症发生情况比较，参照中国成人体重判定标准将患者分为 3 组：正常组（BMI＜24）、超重组（24≤BMI＜28）及肥胖组（BMI≥28）。发现肥胖组与正常组短期并发症总发生率有统计学意义（P＜0.05）,超重组与正常组短期并发症总发生率无统计学差异（表3）。

3 讨论

腋臭时整形外科常见的疾病，一般青春期发病，夏季异味加重，随着人们生活水平提高，求医者逐渐增多。临床上治疗腋臭的方式较多，外涂药物、肉毒素注射、激光照射[5,6]等非手术方式创伤小，但复发率高，且须多次治疗，成本增加，不能满足患者的需求。目前，外科手术治疗已成为根治腋臭的理想方法，传统的腋下组织梭形切除法、改良的“z”字成形法等存在创伤大，术后瘢痕明显等缺点已逐渐淘汰。手术方式趋于微创，皮下搔刮术和抽吸法[7,8]等方式在盲视下去除顶泌汗腺，但因大汗腺生理功能和解剖分布特点，很难将其与真皮层钝性分离，常残留大汗腺，这使得疗效不能有效保证。在我们随访的16个月期间，通过单个小切口直视下切除腺体的方式效果良好，高达98%的患者在恶臭消除方面取得满意结果。证明该术式较以往治疗方法有极大优势，但术后仍有血肿、切口愈合延迟、皮瓣坏死、感染、囊肿等并发症发生（图5-9）。

表2 患者术后评估

手术应在有效切除顶泌汗腺的同时保证皮瓣有效的血供，皮瓣一旦血供欠佳可导致切口愈合延迟，局部皮肤坏死，甚至大面积皮瓣坏死的严重并发症发生。王擎[9]通过人体解剖学研究表明腋臭者大汗腺位于腋浅筋膜与真皮网状层之间的浅层脂肪组织内，其分泌部与腋浅筋膜连接紧密,不易分离。行肿胀麻醉时应注意浸润皮下浅筋膜与真皮层，使真皮下网状血管层界限清晰，有利分离时保留真皮下血管网。皮瓣中央、切缘周围是皮肤坏死发生的主要部位，一方面为了更好显露远离切口的大汗腺，操作中过度牵拉皮瓣，切缘反复钳夹翻转，坏死易发生，且皮肤中央距蒂部最远，血供最差，术者惯性修剪切缘周围真皮过薄，破坏和损伤了真皮下血管网，更易发生缺血坏死。术中动作需轻柔适度，同一部位避免多次修剪，在缝合前，剪除切缘两侧约2mm受损严重的皮肤。加压包扎压力应适度，过度加压影响皮瓣血供，包扎过松皮瓣与皮下组织贴合不紧，影响皮下血管重建。我们临床观察到在术后使用地塞米松的患者中皮瓣血供障碍的发生情况明显减少，但没进行进一步数据比较分析，皮瓣缺血再灌注损伤是皮瓣坏死的主要发生机制，中性粒细胞活化起关键作用，曹景敏[10,11]的相关研究也证实地塞米松可有效地防止中性粒细胞的活化，调理中性粒细胞的凋亡与死亡比例，改善皮瓣血供。对此可作进一步临床研究。

在我们的实践中常见的并发症为血肿，通常出现在术后24-48小时，处理不及时将进一步导致切口愈合延迟、皮瓣坏死、感染、瘢痕明显等并发症。因解剖上腋窝区无知名血管，在皮瓣分离的过程中，深部穿支血管破坏会引起活动性出血，在分离皮瓣时修剪不宜过深，剪刀应紧贴皮下脂肪浅层，避免损伤深部组织。由于腋下浅筋膜下血供丰富，术中筋膜的破坏，可引起更多的出血和术后皮瓣血供障碍等并发症的发生。腋窝为一凹陷状结构，包扎时应将纱布松散成半球形充分填满术区，避免形成空腔。部分患者依从性差，术后未严格制动双上肢，日常活动（如穿套头衫、玩手机、操作方向盘等）造成局部血肿生成，需加强术前术后宣教。一旦发现有皮下血肿，应积极予以清除，防止皮瓣坏死及感染的发生。通过充分引流、加压包扎、止血药等措施基本可治愈，对于大的血肿应早期予以手术清除术，彻底清除血凝块，寻找结扎出血点，术后有效加压包扎，肩关节固定。分析本组病例中，单侧血肿发生率较双侧发生率高，可能与医生手术的操作熟练程度相关，为减少并发症的发生，年轻医生应不断积累手术经验，认清解剖层次及注重操作细节，Wang R[12]的研究中同样表达了这一观点。

表3 不同肥胖程度腋臭患者术后短期并发症比较

图5.巨大血肿

图6.切口愈合延迟

图7.局部皮瓣坏死

图8.囊肿，可见中央分泌口

图9.感染

图10.术后半年，瘢痕轻微

术后感染发生一般较少见，术区皮瓣血供损伤过重，局部抗感染能力下降，术后皮下积血、积液、皮瓣坏死等并发症易导致感染发生，同时腋窝部位隐蔽，出汗较多，术后长期打包后局部相对潮湿且不易透气，细菌易繁殖。术前需排除腋窝皮肤有皮疹、发炎等皮肤病患者，手术中需严格无菌操作，术后及时更换辅料，清除表面分泌物。一旦感染应做好创面清创，局部引流通畅，避免感染进一步扩大。

我们对不同肥胖程度的患者进行了分析，发现肥胖组较正常组短期并发症发生率高，两者具有统计学差异（P＜0.001）。肥胖者皮下组织肥厚，剥离范围较广泛，手术操作时间相对延长，皮下渗血渗液风险增加，易造成术后血肿，局部切口脂肪液化，影响切口及皮瓣愈合。肥胖者包扎固定相对不易，活动时易出汗，腋窝摩擦大，造成皮片糜烂坏死机会增加。对于体胖者应更加注意围术期的护理。

恶臭消除情况是影响患者满意度的主要评判指标，顶泌汗腺清除不彻底是术后异味残留主要原因。为彻底有效治疗腋臭，应根据顶泌汗腺的组织解剖特点决定腋下皮下剥离修剪的范围。顶泌汗腺为肉眼可见的真皮下粉红色粟粒样颗粒，通过翻转皮瓣直视下可有效剪除。研究表明，顶泌汗腺主要分布在腋毛区，但与毛囊的分布不成正比关系，在毛囊区域外仍可见顶泌汗腺分布，超过腋毛外缘1cm切除大汗腺，能达到满意效果。临床上单个切口足以有效切除汗腺，但对于面积较大的病例应作两个切口，以便充分修剪远处边缘大汗腺。切口不宜过多，过多的切口损伤皮瓣血供且增多瘢痕。一般认为18岁以后手术更适合，此时患者腋下汗腺发育成熟，复发风险降低。

皮脂腺囊肿表现为术区一个或多个圆形突出皮面的肿块，皮肤中央可见开口，可挤压出白色粉刺样物质。这是由于皮肤中残留毛囊的正常生理活动受到干扰所致[14]，手术操作破坏了毛囊及皮脂腺，残留的皮脂腺导管通路被阻塞，皮脂聚集无法顺利排除从而形成囊肿，剔除后的皮脂腺未能彻底清除，形成种植性皮脂腺囊肿，术中应做到彻底冲洗。应该强调的是，皮脂腺囊肿虽无明显临床症状，但可能发展为脓肿，主张早期干预[15]。

总之，作为最佳的临床选择之一，小切口皮下切除术治疗腋臭疗效确切，具有创伤小恢复快、切口隐蔽、无张力、瘢痕不明显的特点，但仍伴随着不可忽视的并发症。皮下血肿、切口愈合延迟、皮瓣坏死、感染、囊肿、瘢痕等并发症紧密联系，不是单一发生因素，术者需注重手术的各个环节，术中规范操作，加强围术期的管理，降低并发症的发生。