上睑提肌复位法联合筋膜鞘悬吊术矫正重度上睑下垂的应用研究

李 旋，席庆春，赵玲玲，方明松，曹 林，桑鹏飞，刘 畅

（合肥市第二人民医院整形修复外科，安徽 合肥，230011）

上睑下垂患者上睑提肌功能减弱或消失，在无额肌收缩或头后仰和眼球上转的情况下，上睑部分或全部遮住瞳孔，不仅阻挡视线，而且影响外观，严重影响患者的正常生活。手术是矫正上睑下垂的首选方式，目前重度上睑下垂的经典治疗方法为利用额肌力量悬吊术，但手术操作复杂，同时也存在较多并发症[1]。近年来上睑提肌与上直肌联合筋膜鞘作为上睑提升的力量来源研究较热，成为矫正重度上睑下垂的主要手术方式之一[2,3]。我们也在工作中开展利用联合筋膜鞘悬吊法来治疗重度上睑下垂，并对比了联合筋膜鞘悬吊+上睑提肌缩短术和联合筋膜鞘悬吊+上睑提肌复位法的临床效果、并发症，分析其优缺点，力求寻找一种疗效确切、并发症少的手术方式。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2016年2月至2019年4月，本组共25例重度上睑下垂患者，计男6例，女19例，年龄10-73岁，共41只眼。按照患者住院号先后顺序分别纳入试验组和对照组两组：试验组共21只眼，男2例，女9例，行联合筋膜鞘悬吊+上睑提肌复位法治疗，对照组共20只眼，男4例，女9例，行联合筋膜鞘悬吊+上睑提肌缩短术矫正。术后1周、1月、3月随访，记录患者的矫正、回退、并发症情况。手术患者均充分知情同意，并签署手术同意书。

纳入标准：我科就诊的住院先天性或后天性上睑下垂患者，除外机械性和假性上睑下垂，重度上睑下垂患者双眼平视前方时，上睑缘下垂遮盖角膜达到瞳孔中央水平线，下垂量大于4mm[2]，Bell征阳性。MRD（双眼边缘反射距离,Margin Reflx Distance,MRD）≤0mm，检查时需压住额肌，排除额肌力量。

排除标准：重症肌无力活动期、下颌瞬目综合征、其他严重基础疾病未良好控制及精神异常者，有糖尿病、高血压等慢性基础疾病患者术前控制基础疾病满意后再予手术。

1.2 方 法

两组共41只眼全部采用局部麻醉，以含1：10万单位肾上腺素的1%利多卡因-+0.5%罗哌卡因混合溶液作为局麻用药。

单侧上睑下垂者，根据患者对侧眼重睑高度设计手术切口，对侧眼如为单睑则行重睑成形术，双侧上睑下垂患者则按常规重睑线设计切口，重睑宽度约5-7mm，并根据皮肤松弛程度确定去除皮肤量。作术区上眼睑局部浸润麻醉。沿设计切口线切开眼睑皮肤。适当切除皮肤切口下方部分眼轮匝肌，修剪睑板前脂肪，暴露出睑板前筋膜。自外侧横形打开眶隔，必要时适当去除眶隔脂肪，暴露出上睑提肌腱膜下端。翻转上睑，自结膜面注射少量局麻药于结膜与Müller肌间，使结膜和Müller肌自然分离，上睑翻回。在睑板外上方锐性剪开上睑提肌腱膜及Müller肌，自此点将眼科剪头横形深入结膜和Müller肌间潜在腔隙钝性分离，在睑板上缘2-4mm处，横形切断上睑提肌复合体，即上睑提肌腱膜和Müller肌，宽约15-18mm。在上睑提肌复合体与结膜间向上穹窿分离，注意保护结膜，如结膜不慎破裂立即用6-0可吸收线间断缝合。分离至上睑穹窿处时，可用手指触及眶上壁边缘，见片状亮白色致密筋膜组织，此即上睑提肌与上直肌联合筋膜鞘。用6-0聚丙烯线将联合筋膜鞘牵引，试其有良好韧性，缝合于睑板上缘2-3mm左右，缝合时需缝挂结膜。先缝合中间一针，观察眼睑位置，再次予坐位观察，调整缝线，至睁眼时与对侧健眼眼睑等高。如为双眼病变，则睁眼时上睑睑缘达角膜上缘之下1mm处即可。

试验组（联合筋膜鞘悬吊+-上睑提肌复位法组）：将游离的上睑提肌复合筋膜向下轻轻铺平，断端用6-0聚丙烯线无张力缝合复位于睑板上缘CFS固定水平。适当修剪冗余的复合组织，约2-4mm长，以上睑提肌筋膜为主，注意精细止血。

对照组（联合筋膜鞘悬吊+-上睑提肌缩短术组）：将前方上睑提肌复合体拉平暴露，切除宽15-18mm长8-12mm的上睑提肌及筋膜，断端止血后用6-0聚丙烯线缝合固定于睑板上缘处，注意保持上睑的弧度流畅。

切口按重睑成形术用7-0聚丙烯线常规缝合。如患者术后即刻闭眼时角膜暴露明显，则在下睑做Frost缝线悬吊保护。切口和结膜囊涂抹妥布霉素眼膏，无菌纱布覆盖轻度加压包扎，次日拆除纱布。每日睡眠时结膜囊涂满眼膏，直至闭眼时无角膜外露。术后7天拆除皮肤缝线。

1.3 临床评估指标

分别于术后1周、1月、3月对以下指标进行评估：1矫正程度：治愈（自然平视时，上睑缘位于角膜上缘下1-2mm，双眼重睑形态及弧度基本对称、美观）；好转（自然平视时，上睑缘位于角膜上缘下2mm至瞳孔上缘之间）；无效（自然平视时，上睑缘位于瞳孔上缘之下）；过矫（自然平视时，上睑缘位于角膜上缘及以上）。2并发症发生：例如过矫、矫正不足、眼睑闭合不全、暴露性角膜炎、结膜脱垂、睑内翻、睑外翻、上睑迟滞等。此组病例中以过矫、矫正不足、眼睑闭合不全、结膜脱垂为主，未出现明显暴露性角膜炎、睑内翻或睑外翻症状。因两组患者术后均不同程度出现了上睑迟滞现象，故表格中上睑迟滞不作为统计项目。

1.4 统计学分析

采用SPSS23软件对数据进行分析，各时间点的组间差异比较采用卡方检验或Fisher确切概率法，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

对比两组患者手术后1周、1月及3月时的治愈率均无明显差别（P＞0.05）。对比术后的并发症发生率发现术后1周时P＜0.05，两者有统计学差异，试验组并发症发生率明显低于对照组。而术后1月和3月时两组并发症发生率无明显差异（P＞0.05）。

3 讨论

2002年Holmstrom和Santanelli首次报道利用上睑提肌与上直肌联合筋膜鞘悬吊法矫正上睑下垂，此后相关研究开始兴起，2008年Kwang沿用了1932年Whitnall对此解剖结构的命名，称之为结膜上穹隆联合筋膜鞘[3-6]。2017年庄纬等对该结构进行解剖研究后提出眼球周围的Check韧带围绕眼球组成了一个环形的筋膜系统，止于结膜穹窿，与内外眦腱和眶壁存在紧密连接，并且在部分区域富含平滑肌结构，并命名眼外Check韧带系统[7]。联合筋膜鞘悬吊法矫正上睑下垂有诸多优势，例如有效率高，创伤小，并发症少，相比较经典的额肌瓣法又维持了正常的睁眼力学方向，但因研究有限，故手术方式无定式，远期效果及缺陷也不确定[8-11]。

研究结果显示，联合筋膜鞘悬吊+上睑提肌复位组比联合筋膜鞘悬吊+上睑提肌缩短组在术后1周时并发症少，矫正效果相似，但术后1月和3月时各项指标对比无明显差异。从理论上分析，我们本组患者为重度上睑下垂，术前测上睑提肌力量小于4mm，因此，上睑提肌缩短术对其并不是个好方法。术中发现，与王振军等研究结果一致，术前用Berke氏法测量上睑缘活动度与实际提上睑肌肌肉的弹性和收缩功能并不完全一致[12]。部分患者经过游离的上睑提肌并不是无力量或力量很弱，因此在悬挂了联合筋膜鞘后再次缩短上睑提肌会扩大矫正效果。若已将联合筋膜鞘悬挂上睑于角膜上缘下1mm处，则上睑提肌缩短极易造成过矫，因此对照组出现了更多过矫和眼睑闭合不全的病例，故上睑提肌缩短术更适用于联合筋膜鞘悬挂高度不足者。此术式中已将上睑提肌复合体已游离了出来，经联合筋膜鞘悬吊睑板上缘后，部分复合体组织堆积在上睑，加重了上睑负担，直接旷置会影响矫正效果，且会造成上睑臃肿，形态欠佳。也有学者将上睑提肌与Müller肌断端直接重新缝合固定在睑板中上部[13]，但我们术中发现上睑提肌复合体经游离后会加长，加之悬挂联合筋膜鞘后会缩短距睑板的长度，因此需适当剪除冗余的部分，此步骤不足以称作上睑提肌缩短。故分析在选择联合筋膜鞘悬吊法矫正上睑下垂时，只要联合筋膜鞘悬吊到位则无需刻意缩短上睑提肌，只需将上睑提肌放松平铺后适当切除冗余部分即可，一方面减少损伤，同时也缩短手术时间。综上所述，联合筋膜鞘悬吊+-上睑提肌复位术矫正重度上睑下垂疗效确切，较联合筋膜鞘悬吊+上睑提肌缩短术早期并发症少，操作更简便，值得推广。

表1 两组患者术后疗效比较

表2 术后两组患者并发症发生率比较

表3 术后3月时上睑较术后1周时下降量（mm）

图1 图中箭头示联合筋膜鞘位置

图2 患者1单侧上睑下垂术前

图3 患者1采用联合筋膜鞘悬吊+上睑提肌复位法矫正，术后即刻

图4 患者2术前

图5 患者2采用联合筋膜鞘悬吊+上睑提肌缩短术术后1月右眼严重结膜脱垂，于术后6周切除部分结膜

图6 患者2术后3个月，恢复良好

图7 患者3术前

图8 患者3采用联合筋膜鞘悬吊+上睑提肌缩短术矫正，术后1周睁眼

图9 患者3术后1周闭眼明显闭合不全

对于联合筋膜鞘悬吊矫正上睑下垂的研究仍有一些问题有待解决。解剖发现联合筋膜鞘的动力来源于上睑提肌和上直肌，与上直肌肌鞘及上睑提肌鞘相融合[7]。因此在选择联合筋膜鞘行上睑下垂悬吊时需斟酌以下几个问题：1.联合筋膜鞘悬吊法的适应症有哪些？如何于术前检测患者的联合筋膜鞘有无功能？重度上睑下垂的患者上睑提肌肌力小于4mm，有的甚至为0，那么如果该患者上直肌肌力较弱，则理论上悬吊效果较差，故术前如检测患者Bell征阴性或有上直肌麻痹引起的斜视应列为禁忌症。实际操作中我们发现一例上睑提肌及上直肌力量均较弱的重度上睑下垂患者在行联合筋膜鞘悬吊术后6月时亦可矫正至轻度上睑下垂，达到好转标准，故即使无力量的联合筋膜鞘亦可起着静态悬吊的作用，但远期效果现暂时不得而知。2.因联合筋膜鞘为片状结构，具体悬吊位置及高度无统一标准，不同的悬吊高度和深度是否对远期效果有不同的影响？我们也在不断的研究。术中可嘱患者坐位观察上睑缘的位置，有助于判断矫正程度。缝挂联合筋膜鞘时需嘱患者转动眼球，避免将上直肌缝挂固定引起医源性斜视。3.联合筋膜鞘悬吊法矫正上睑下垂的远期回退率究竟有多少？在我们试验中发现，术后3个月时上睑较术后1周时下降约0-2mm，平均值为1.024mm，远期效果暂未得知，参考数据可推测术中设计可较对侧眼或目标高度适当高1mm，避免术后远期的回退。4.如何尽可能避免联合筋膜鞘悬吊法的并发症？我们研究发现，常见的并发症是结膜脱垂、复发和上睑迟滞。因手术中将结膜从上睑提肌和Müller肌上剥离了下来，故术后极易发生结膜脱垂，所以我们术中在进行联合筋膜鞘与睑板上缘缝合同时常规悬吊结膜，即使这样也还是会有一部分患者术后出现了结膜脱垂，其中一人6周后经过结膜部分切除术后才恢复。其中部分患者结膜脱垂和术中结膜下注射了较多的肿胀液关系密切，因此手术操作时应均匀而适量的注射麻醉剂，降低术后结膜脱垂程度。针对复发我们考虑有以下几方面原因：其一，术前未充分明确联合筋膜鞘的力量，对联合筋膜鞘无力量的患者亦进行了手术，其二，术中将联合筋膜鞘分离过于单薄，以至于将其从眼外check韧带系统中孤立了出来而丧失了原有的固定结构，其三，手术时缝挂薄弱，致组织撕脱致脱落。上睑迟滞的发生暂难以避免。综合以上，需严格控制联合筋膜鞘悬吊术的适应症，对于上睑提肌和上直肌力量均薄弱的患者仍选择经典的额肌瓣法较为稳妥，手术中分离联合筋膜鞘时不应将其与周围组织完全分离开，避免其脱离眼外check韧带系统，缝合时注意尽量多点缝挂结膜，才可降低并发症发生率。