自体肋软骨构建鼻尖三角形榫卯结构支架在鼻整形中的技术研究

王荣锡

(上海华美医疗美容医院 美容外科,上海， 200120)

鼻整形的患者现在越来越多，鼻整形失败案例也随之增多，甚至多次鼻修复仍不能获得满意的形态。以往鼻综合整形术重点在塑造一个好看的鼻部外形，忽略了鼻部功能。进而使得患者术后嗅觉减退、通气不畅、鼻腔异味、发臭，鼻尖生硬活动度差等并发症降低患者的生活质量。自体肋软骨切取量充足，易于切取，手术技术成熟，有很好的支撑力，在鼻综合整形术中有着重要地位[1-2]。特别对于短鼻延长、鼻整形失败的修复，具有可靠的支撑作用，通过构建三角形榫卯结构支架，可避免术后恢复过程中疤痕挛缩导致鼻尖上旋[3]。三角形榫卯结构支架是依据Anderson三脚架理论[4]，把肋软骨切割、组建成榫卯结构的三角形支架。这种方法构建的软骨三角支架具有力学稳定性，不会左右偏斜，不会上下旋转，能按照术前设计灵活调整鼻尖的突出度和旋转度。本研究选自2017 年以来61例患者应用自体肋软骨构建鼻尖三角形榫卯结构支架技术行鼻综合整形，调整鼻尖形态，效果满意，现总结如下：

1 临床资料

选择我院2017年～2019年1月本组共61例患者。女性57例，男性4例；年龄20～45 岁。初次鼻整形患者35例，二次修复18例、三次修复8例（其中15例患者术后合并鼻腔通气不畅，7例术后鼻背挛缩，鼻尖上旋）。初次鼻整形患者均有不同程度鼻背低平、鼻尖圆钝、鼻孔外露。鼻修复患者多是鼻尖肥大，鼻尖高度和旋转度不满意。

2 方 法

2.1 麻醉方法

气管插管全身麻醉，鼻部和鼻中隔黏膜浸润麻醉。

2.2 切取和雕刻肋软骨

设计切口：女性一般选择第6肋，如果有假体隆乳，选择第7肋。男性选择第7肋。局醉并切开皮肤后依解剖平面逐层进入。沿肋软骨上下缘切开肋软骨膜，先切取约2cm×0.7cm肋软骨膜备用。剥离并暴露肋软骨;切取长约4cm的肋软骨。切口内注入生理盐水，正压通气检查胸膜有无破损。将切取的肋软骨沿纵轴矢状面切割成三条，其中一条切割为 4cm×0.3cm的软骨条，另外两条切割成4cm×0.15cm 的软骨片（图1），放入庆大霉素生理盐水中[5-6]备用。将剩余肋软骨原位回填[7]，依解剖层次逐层缝合胸壁切口。敷料覆盖切口，尤力束加压黏贴固定胸壁。

2.3 鼻部手术

2.3.1 设计标记鼻根点、鼻小柱“W”形切口线。

2.3.2 手术方式鼻部和鼻中隔黏膜肿胀麻醉后，沿鼻小柱切口线和下外侧软骨外侧缘切开皮肤及黏膜，沿下外侧软骨表面分离鼻尖皮下软组织。再用电刀沿上外侧软骨表面和鼻骨表面分离至设计鼻根点，并沿鼻背两侧向外对称分离，形成适合膨体置入的鼻背腔隙。正中分离下外侧软骨内侧脚和膜性鼻中隔，在鼻小柱基底部剥离直至接近前鼻棘。在鼻中隔软骨鼻背侧和尾侧软骨膜下剥离1cm范围（不需要将鼻中隔软骨膜全部分离），在下外侧软骨下注射生理盐水形成肿胀，精细游离下外侧软骨内侧脚、穹窿部和部分外侧脚。把上外侧软骨从鼻中隔软骨上部分分离。

2.3.3 构建榫卯结构肋软骨鼻尖支架把切取的肋软骨切成3mm厚软骨条作为鼻小柱strut，把一端正中部分切开，形成断面如“人”字 形，骑跨与鼻中隔尾侧，肋软骨与鼻脊之间保留一部分软组织垫（预防肋软骨在鼻脊上滑动产生的声响困扰患者）。用5-0PDS线缝合固定，再取两条1.5mm肋软骨片作为鼻背SEG，一端做一切迹嵌合与上外侧软骨和鼻中隔软骨之间。依据术前设计和患者要求，确定出鼻尖的突出度和旋转度后，再和鼻小柱strut精确切割组建成榫卯结构缝合固定。

为避免手术造成鼻阀角改变、维持鼻腔黏膜正常的穹窿状解剖形态，防止术后出现通气不畅和鼻腔异味发臭，把已分离的上外侧软骨和鼻中隔解软骨对位缝合固定，保持正常的鼻阀角[8，9]。把双侧下外侧软骨对称性地上提固定于肋软骨支架鼻尖部，再用5-0PDS线缝合固定。把切取的肋软骨膜包裹于肋软骨支架鼻尖部，调整鼻尖形态至饱满圆润，无骨性轮廓，用6-0PDS线缝合固定。再雕刻膨体，在抗生素溶液（庆大霉素16万单位加生理盐水20毫升）中负压置换[10]，植入鼻背腔隙，调整鼻背假体位置，缝合固定于软骨支架，防止假体移位。用浸泡膨体的抗生素溶液冲洗切口，5-0PDS线j缝合鼻下柱W形皮瓣尖端皮下组织，7-0尼龙线间断缝合鼻下柱W形切口，用6-0PDS线间断缝合鼻孔内切口。双侧鼻孔植入2cm长膨胀海绵，用庆大霉素盐水滴淋使之膨胀，填塞48小时。使用膨胀海绵一方面可以压迫创面，减少渗出，减轻肿胀。另一方面可以让游离的下外侧软骨和鼻腔黏膜重新贴合，形成固有的鼻腔黏膜穹窿形态特点，避免了鼻腔分泌物引流不畅，鼻腔异味、发臭的发生。

图1 切取右侧第六肋部分肋软骨

图2 三角形榫卯结构肋软骨支架

3 结果

术后对52例患者进行了6～12个月的随访，3例鼻修复患者术后6周鼻尖增生明显，术后3个月予以鼻尖局部注射一次曲安奈德，增生得到控制，恢复效果满意。其余患者均对术后鼻部形态满意。鼻尖外形均保持良好，未发现鼻尖肋软骨有明显吸收现象和鼻尖疤痕挛缩致鼻尖上旋。鼻尖表现点明显，鼻背线条流畅，鼻气道通畅，鼻腔无异味，鼻小柱无偏斜。

4 讨 论

多年以来鼻综合整形手术采集自体软骨主要是鼻中隔软骨和耳软骨，近几年初次鼻整形的患者对自体肋软骨的接受度越来越高。自体肋软骨在鼻整形失败的复杂鼻修复手术更是有不可替代的作用。东方人的鼻中隔软骨普遍发育比较薄弱，特别是鼻背低平的患者，可采集的鼻中隔软骨量有限，对鼻尖支撑力不足，术后仍容易发生鼻尖、鼻小柱的偏斜等，不能很好的解决鼻尖问题，很难达到术前电脑设计的鼻部形态，反而降低了原有鼻中隔强度。鼻中隔软骨薄弱，在鼻综合整形术中的支撑力度有限，所以笔者更主张使用自体肋软骨行鼻综合整形。

肋软骨有取材丰富、柔韧度好、支撑力强、雕刻容易，吸收率低等优点，是使用鼻中隔软骨和耳软骨行鼻整形术后不满意患者的再次修复的最佳选择。也适合鼻背低平、鼻中隔软骨发育薄弱、耳软骨量不足的患者。在切取肋软骨的同时可以切取部分腹直肌筋膜或者肋软骨膜用于覆盖鼻尖、调整鼻尖形态。鼻尖部用采集的肋软骨膜双层包裹覆盖，即可得到圆润饱满的鼻尖，又可避免了切取耳软骨。因为耳软骨是不可再生的，切取后对耳朵形态会产生一定影响。

图3 27岁女性，构建鼻尖三角形榫卯结构肋软骨支架手术前后对比 3a-3c术前 3d-3f术后1年

构建肋软骨榫卯结构支架作为鼻尖支撑的特点：把切取的厚约 3mm 的肋软骨条，将一端居中矢状正中切开，形成“人”字形作为鼻小柱Strut，骑跨于鼻中隔软骨尾端，这样鼻尖的压力沿正中线向下传到，不会造成术后鼻尖向一侧偏斜。鼻小柱Strut和鼻脊之间保留部分软组织，在术后张口等活动时避免了肋软骨在鼻脊上滑动产生的声响，因为不少患者都在诉说这种声响困扰着她们。将两片1.5mm厚软骨片作为SEG，按照设计鼻尖的突出度和旋转度，和鼻小柱Strut精确切割组合为榫卯结构，用5-0PDS线贯穿缝合，形成整体三角形支架。这种结构的特点有稳定的三角形力学结构，由于鼻背SEG的有效支撑，对于短鼻患者，术后抗鼻背疤痕收缩力强；对于鼻整形失败再修复患者，特别是挛缩鼻，鼻尖抗挛缩力强，防止术后疤痕再挛缩导致鼻尖上旋。3mm肋软骨条起跨固定于鼻中隔尾侧，一方面可以保留部分膜性鼻中隔，另一方面不会让鼻小柱太宽，影响鼻部美学，还可避免外鼻阀变小导致通气不畅。

鼻整形手术是有一定难度的手术。鼻整形不光要考虑鼻部外形美观，还要重视鼻功能的变化。从本文收集资料来看，自体肋软骨三角形榫卯结构支架在鼻综合整形鼻尖重塑技术上获得良好效果，能很好地满足求美者对鼻部不同形态的个性化需求。