第一掌骨桡背侧动脉皮支链带筋膜蒂岛状皮瓣修复术对拇指组织缺损修复的影响

王战磊，胡洪良，沈卫军，闫纪涛，龚俊武，刘海洋，刘东博

（漯河市第二人民医院 显微手足外科，河南 漯河，462000）

拇指在手部中发挥着重要功能，是握物和捏持不可缺少的，仅仅是部分缺损，也会为患者的生活和工作带来严重的影响，因此，临床对于拇指软组织的修复要求更为严格，不仅需要恢复患者的外观，还需要在最大程度内恢复其运动和感觉功能[1]。本次研究以100例患者为研究对象，分析第一掌骨桡背侧动脉皮支链带筋膜蒂岛状皮瓣修复对患者的应用价值，详细情况如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

将2017.01-2019.01期间我院收治的100例拇指组织缺损患者作为研究对象，随机分为对照组和观察组，各50例，观察组采用第一掌骨桡背侧动脉皮支链带筋膜蒂岛状皮瓣修复术进行治疗，其中男性33例，女性17例，平均年龄为（45.9±5.7）岁，对照组采用腹部皮瓣对拇指组织进行修复，其中男性32例，女性18例，平均年龄为（45.6±5.5）岁，所有患者均知情同意本次研究，我院伦理委员会已批准。损伤原因；电锯致伤36例，机床压伤29例，机器热压伤35例，经清创后患者均具有骨、关节外露等情况。

1.2 方 法

对照组采用腹部皮瓣对拇指组织进行修复，对患者的腹部和手部进行局部麻醉，创面给予常规清除，对创面边缘进行修复，对腹部皮瓣进行设计，在无张力的情况下，对腹部皮瓣和创缘进行缝合，为保证皮瓣无张力，在7d之内需将患肢固定于腹部，在伤口愈合之后断蒂。观察组患者均采用第一掌骨桡背侧动脉皮支链带筋膜蒂岛状皮瓣修复，患处需彻底清创，具有骨折情况的患者需进行骨折内固定，根据缺损范围和创面远近的距离设计皮瓣，形状需根据缺损区进行设计，以伤指桡侧或则尺侧缘作为轴线，明确旋转点的位置，其位置不可超过掌指关节，皮瓣远端不应超过腕横韧带，选择设计皮瓣近端锐性切开皮下组织，游离皮瓣，切取皮瓣时因尽量避免皮肤和皮下组织受到损伤，尽最大努力保留筋膜内血管和神经组织，期间需避免伸肌腱受到损伤，皮瓣下需保留1.0-1.2cm宽度的深筋膜，皮瓣远端设计为水滴状，待皮瓣切取之后，松开止血带，待血供恢复正常且皮瓣红润之后，对创面进行修复。将皮瓣掀起至旋转点平面，对创面进行覆盖和缝合，缝合期间张力不可过大，避免对皮瓣血运造成影响。若皮瓣宽度低于1.5cm可以直接进行缝合，若高于1.5cm可取中厚皮片植皮。术后需按时换药，给予患者抗生素，坑凝剂和止痛药物治疗，病房温度应适宜，密切关注患者皮瓣温度，肤色以及肿胀情况，若具有异常情况需及时处理。

1.3 观察指标

观察两组DASH评分，分数越低表明患者功能恢复情况越好。观察两组手术时间以及术中出血量等手术指标。

2 结果

2.1 两组DASH评分对比

治疗后，观察组DASH评分显著低于对照组，有统计学意义（P＜0.05），详见表1。

表1 两组DASH评分对比（±s）

表1 两组DASH评分对比（±s）

2.2 两组手术指标对比

观察组手术时间以及术中出血量均显著低于对照组，组间数据具有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

表2 两组手术指标对比（±s）

表2 两组手术指标对比（±s）

3 讨论

拇指末节缺损对手指的对捏功能以及拾捡小物品的能力会造成严重影响，为患者的生活以及工作带来极大的困扰。故对拇指缺损组织进行修复意义重大[2-3]。当前，临床对于拇指软组织缺损修复的手术方案较多，每一种方式的疗效各不相同[4]。早期阶段，末节皮肤组织缺损情况较少，加之骨外露，若患者需要保留指体长度，通常会实施腹部皮瓣修补术，需实施二期皮瓣短蒂术，患者手术会局限于腹部，导致患肢活动受到相应的限制，容易出现关节僵硬等情况，增加患者的痛苦，因受区面积较小，而供区皮瓣厚度较大，皮肤色泽与受区的差别较为明显，皮瓣存活之后可能会具有外观臃肿，色泽差距较大等表现，同时因为无神经生长，可能会增加患者的不适感，在冬季不适感更为明显，患者在进行体力劳动之后患处皮瓣极容易出现磨损皮肤破溃的表现，降低患者的满意度[5]。随着显微外科技术的发展，足趾游离移植造指端组织缺损应运而生，若手术较为成功对于恢复患者的外形和功能具有显著作用，但该手术方式存在着一定的风险，而患者对于未知的风险存在的恐惧心理，导致多数患者难以接受该手术方式，手部缺损的面积较少，若将部分足趾移植到手部多数患者认为具有大材小用的表现，同时，该手术方式对患者和医师的要求更为严格，不易在基层医院进行推广[6-8]。

近年来，手术创面的修复逐渐向神经近位修复和局部袋蒂皮瓣方面发展。将“受区修复重建好，供区破坏损伤小”作为皮瓣修复的主要原则[9]。曾有学者提出指背筋膜蒂皮瓣，将连接指动脉和指背血管之间的网状血管作为供血的基础，属于具有较大随意性的筋膜蒂皮瓣，该皮瓣能够用于手指各个部位缺损的修复。第一掌骨背侧筋膜蒂岛状皮瓣主要的供血来源为皮瓣对应区域的深筋膜层毛细血管网，因为皮瓣携带筋膜低，而筋膜蒂主要是由皮神经，浅静脉周围密集的血管网所组成，产生了具有方向性的的血管丛，从而为皮瓣提供了血液循环，皮瓣可通过直接回流以及迷宫式回流等方式进行静脉回流。临床通常会根据患者拇指和拇指软组织受损的情况选择不同的血供机制[10-11]。第一掌骨背侧筋膜蒂岛状皮瓣血供十分充足，无需将伸肌腱切开或者对掌背血管进行解剖，基本能够对拇指各个部分的缺损情况进行覆盖，因皮瓣质地较为柔软，厚度适中，颜色与受区无明显的差异，低于1.5cm能够直接进行缝合，但唯一不足的是患者在手背处可能会遗留不同程度的瘢痕[12]。

该皮瓣的优势在于不会对固有动脉和指固有神经造成损伤，对患者感觉以及功能的影响相对较小，皮瓣内动脉皮支血管网，并有皮神经，在术后具有较强的抗感染力，成活率更高，在冬季不予出现指体麻木或者冻疮的情况。筋膜处具有丰富的静脉网，因为筋膜蒂部较短，开放隧道之后，可以使静脉回流得到保障。因为切除的皮瓣面积较小，有助于提高皮瓣的成活率，只要术中操作规范，术后患者血液循环情况良好，发生动脉供血不足和静脉危象的几率较小，不会出现皮瓣坏死的情况[13]。手术范围主要为手部，切除面积小，不易使患者受到再次的损伤，术后结束后无需使用石膏进行固定，患者可进行早期功能锻炼，有助于指尖关节活动度恢复。皮瓣质地以及颜色与周围组织较为相似，无显著肿胀情况，术后通常不必再次修整，供血情况良好，能够在最大范围内满足患者日常生活的需要。皮瓣的弊端为皮瓣供区十分有限，无法满足损伤面积较大的创伤[14]。皮瓣内的神经主要为皮神经，在修复指腹缺损时，术后与正常对侧指腹向对比，可能存在着一定的差异。皮瓣供区和受区在愈合之后，可能会具有粘连的情况，患者需要在长时间的功能锻炼和局部按摩之后才能恢复。值得注意的是，皮瓣切取较小时，应尽量往蒂部一侧靠近，避免皮质链中断，若皮瓣切取较大则无需担心，蒂部需要保持疏松，不可拉紧和卡压，在分离皮瓣时需对患处腱膜进行保留，避免术后植皮失败与肌腱相粘连，影响患指的屈伸[15]。

临床对患者进行治疗时应注意以下几点；1.在术前应全面评估患者手术受损的程度，以保证手背部血管网的有效性和完整性。2.良好的显微外科操作是保证患者手术成功的重要条件，手术尽量采用无创操作，在最大程度内保留筋膜内的神经组织和血管。3.临床需重视皮瓣点，线以及面的设计，将掌指关节作为旋转点，游离平面应处于伸肌腱腱膜和深筋膜之间，注意皮瓣远端不可超过腕横韧带。4.皮瓣在切取之后会具有萎缩情况，皮瓣面积应高于创面10%，进而才能使创面得到良好的覆盖。皮瓣切取形态应该和创面保持较好的一致性，带有宽度为1.0-1.2cm的深筋膜最为适宜。蒂部近端需保留少量的皮蒂，将其设计为“水滴”状能够在一定程度上降低皮瓣的张力。5.皮瓣蒂部应保持开放通道，充分分离皮下通道，使其能够轻易容纳整个移位神经血管，避免血管术扭转或者牵拉，若皮瓣通过的难度较大可将隧道切开，在皮瓣经转移后再进行缝合。防止皮瓣蒂受到挤压，使血供能够正常回流，蒂部需在无张力之下进行缝合，针距不应过紧密或过于稀疏，缝合时需注意是否具有卡压，扭转等情况。术后完毕后需仔细观察患者皮瓣血运的情况，密切关注患者有无异常情况，若具有异常应及时给予相关的治疗措施，保证皮瓣能够顺利存活。

在本次研究中，观察组治疗后的DASH评分显著低于对照组，手术时间和术中出血量显著少于对照组，组间数据存在统计学意义，提示拇指残缺患者采用第一掌骨桡背侧动脉皮支链带筋膜蒂岛状皮瓣修复有助于促使患者尽快恢复，可缩短患者的手术时间，具有较高的安全性。

综上所述，对拇指残缺患者采用第一掌骨桡背侧动脉皮支链带筋膜蒂岛状皮瓣修复疗效显著，因第一掌骨背侧区和拇指皮肤质地较为相似，具有稳定的血供形式，手术视野为同一区域，操作简单便捷，不失为治疗此类患者的有效方式，使用价值高，值得在临床进一步推广。