瑞典医养结合的现状及思考

王 倩，鲁丽萍

(甘肃省第三人民医院,甘肃 兰州 730020)

2018年6月2—15日,笔者随甘肃省卫健委组织的考察团赴瑞典学习考察,以更快推进我省医养结合试点工作。通过此次学习考察,增长了知识、拓展了思路、取得了经验,每个成员都感到受益匪浅。

1 基本情况

瑞典位于斯堪的纳维亚半岛,是一个高度发达的资本主义国家,也是一个高福利国家,人口老龄化严重,65岁以上人口占20%,人口预期寿命女性达83岁,男性达81岁,政府对医疗、养老事业高度重视,已形成比较完善的养老模式。学习考察期间,我们走访了瑞典延雪平省立医院老年病科、延雪平依斯拉维德养老院、延雪平社区卫生中心,并与一个流动医疗服务团队进行了交流,延雪平大学健康与福利学院的教授分别就养老体系、老年病学研究、医疗护理养护、提高老年服务质量以及如何应对老龄化等问题进行专题授课,延雪平市社会医疗管理局局长介绍了该市医养政策。瑞典实行三级政府管理,中央政府制定政策法规,省级政府建设、管理大型综合医疗机构,市级政府建设、管理社区医疗服务中心和养老机构。在养老方面,瑞典实行以家庭养老为主、机构养老为辅的模式。要想入住养老机构,需要经过严格评估,确实患重大疾病(一般为失能、失智、老年痴呆)才能到养老机构养老,对于家庭养老的老年人,则由社区根据其需求提供必要的医疗、护理、养护等个性化服务,尽量使每个老年人都能够得到较好的报务。

2 瑞典养老保险制度建立的历史背景

北欧国家素以“从摇篮到坟墓”的福利而著称于世。在瑞典,名目繁多的福利制度让公民享有高质量的生活,而在高工资、高福利的背后是高税收。瑞典通过较高的税收为社会保障筹措资金,再由中央政府通过公平机制分配给每个公民。这样的社会文化背景,使瑞典人文化素质普遍较高。瑞典的社会保障制度与该国的改良主义思想密切相关,福利经济学及在此基础上产生的福利国家理论、瑞典学派的经济理论、妥协的政治价值观和中间道路的思想都对其福利国家的建立产生了积极影响。在20世纪30年代被卷入世界性的资本主义经济危机之后,瑞典政府进行了一系列自上而下的改革。20世纪40～50年代,瑞典在英国贝弗里奇报告的影响下,颁布了与退休、失业等有关的一系列新法规。1956年,瑞典议会通过的社会福利法规定,子女和亲属不再负有赡养和照料老人的义务。到20世纪60年代,瑞典已建立了一套比较完善的高福利的社会保障制度,涉及老人、残疾人、儿童、妇女、贫困家庭等不同群体,几乎无所不包,瑞典也因此被称为“福利国家的橱窗”［1］。经过近半个世纪的努力,瑞典的养老制度已变得更加完善,各级政府为老年人撑起了一把把安度晚年的“保护伞”。

3 瑞典养老保险制度

3.1 部分积累制

新的养老保险制度将总的缴费率由工资总额的19.0%降为18.5%,其中16.0%计入名义个人账户,用于支付退休人员的养老金;其余2.5%记入个人账户,也就是新的养老保险制度实行基金制的部分,这部分资金直接进入资本市场,进行投资积累［2］。工人退休后,个人账户资金可转换成年金供其使用。

3.2 确定缴费型津贴模式

新的养老保险制度取消了以受保人15 年最高工资平均值确定发放标准的规定,改为依据受保人从16岁到退休缴纳养老费用的平均数［3］,以及个人缴纳的金额在投资运营中的回报率来决定养老金的发放标准。

3.3 灵活的退休年龄

新的养老保险制度将工人最低退休年龄从60岁提高到61岁,但61岁后,退休年龄则比较灵活,受保人可以自主决定何时退休,工作年限越长,养老金就越高。

3.4 由政府成立的基金管理公司管理养老基金

在养老基金管理方面,瑞典政府认为,如果完全由私营机构管理,则管理成本较高;完全采取政府垄断管理,又会导致管理效率低下,而由政府成立基金管理公司进行管理可以解决上述问题。在新的养老保险制度中,名义个人账户由国民养老基金管理公司管理,该公司设立董事会,董事会成员对养老基金经营与投资负责。个人账户基金由清算所管理,其主要职责是：集中纳费者个人的养老基金投资指令,统一购买;集中个人交易指令,并对买卖净差额进行转移;收集并公布基金投资的可用信息,提供个人账户的投资记录等。

3.5 建立“安全网”保护低收入者利益

为了保证新的养老保险制度不对名义个人账户和个人账户中基金都很少的低收入者产生负面影响,瑞典政府还实施了“安全网”计划。对于单身退休者,保证其每年获得9 000美元的养老金,对于退休夫妇,保证其每年约获得16 000美元的养老金。据初步估计,约有40%的退休工人将不同程度地通过“安全网”计划得到政府补贴［4］。

4 瑞典医养结合的特点

(1)政府对老年人社会医疗照顾的支持。瑞典有980万人口,其中老年人口占19.3%,是欧洲老年人口比例最高的国家之一［5］。在瑞典的福利政策中,人口健康与老年人社会照顾是非常重要的方面。瑞典实行全民医疗,居民可选择居住地医院的医生为固定家庭医生,普通疾病在居住地医院由家庭医生处理,如需看专科则由家庭医生推荐,看急诊可自行到大医院就诊(是否为急诊由医院专科护士界定)。中央政府、省议会和市政府共同承担健康与医疗护理责任。《健康与医疗服务法》规定了中央和地方政府在居民健康、医疗、福利等方面的责任,给予当地政府更多权利。

(2)瑞典为在家或老年机构养老的老年人提供特殊护理服务,但需个人提出申请。老年人支付养老机构的费用与个人收入密切相关。对老年人而言,健康是其最重要的需求。随着年龄的增长,机体代谢速度逐渐减慢,活动能力减弱,患病率升高,医疗与护理需求也逐渐升高。定期的医疗检查有助于监控老年人健康状况、预见健康前景、早期鉴别严重的健康问题以及早期治疗。

(3)饮食需求对于老年人群也十分重要。要想了解老年人的饮食需要,关键是要知道老年人的需求。随着年龄的增长,尽管营养需求没有发生明显改变,但由于老年人瘦型肌肉整体改变,因而对热量的需求发生改变。老年人消化系统功能逐渐下降,摄入营养丰富且易消化的食物就变得很重要。另外,有些老年人行动困难,如进食、洗澡、穿衣等,也需要给予其照顾。

(4)老年人需要家庭的支持、亲友相伴。老年人更愿意待在自己家里、在一个熟悉的环境,家具的摆放应按照他们的要求调整。瑞典Kansas 老龄住宅和服务协会报告显示［6］,对部分人来说,老龄化令人恐怖和压抑,这也是老年人的特殊心理体现。许多老年人在老龄化过程中能够进行自我心理调整,社区也应帮助其适应上述改变。

(5)瑞典的福利制度涵盖了广泛的社会需求,提供给社会安全和稳定的保障。社会照顾涉及的服务分为个人基本照顾及社会机构的医疗护理照顾,即从家庭照顾到社区照顾［7］。瑞典强调家庭照顾,让老年人尽可能享受家庭生活。但是,一旦老年人有社会照顾需要,瑞典政府会尽力提供与家相似的环境。瑞典提倡由有医疗护理经验的人员提供医疗照顾,对老年人进行特殊的医疗服务［8］。瑞典的养老护理院较多,多数由政府或当地福利部门管理,由专业的护理人员对老年人进行医疗照顾。

(6)瑞典通过严格的登记制度为科研提供数据,为出台相关法律提供坚实基础。瑞典有大量登记制度,涉及收入、医疗、就业等方面。在医疗方面有大量的疾病登记制度,通过对数据进行分析,制定医疗改革方案,预算医疗支出,研究老龄化趋势,如针对老年痴呆病人管理,建立系统的BPSD登记制度［9］。

5 面临的挑战

目前,瑞典医疗卫生系统也面临许多挑战。瑞典人追求平等和自由,尽管他们生活条件优越,但人口老龄化现象严重,65岁以上老年人逐年增加,政府开支越来越大。随着年龄的增长,老年痴呆发病率逐年升高,加重了政府负担。由于从事医疗、养老服务的人员不足,瑞典北部养老院甚至不得不雇佣菲律宾人。

6 瑞典养老保险制度改革对我国的启示

从全球老龄化观察指数可以看出［10］,我国在 2015、2030、2050年这3个统计年,60岁以上老年人口比例达15.2%、25.3%及36.5%,意味着到2050年,我国老年人口的比例将不低于甚至超过欧洲发达国家,给社会带来的压力更大。随着年龄的增长,老年人罹患老年疾病日益增多,健康状况日趋恶化,而我国目前还没有形成完善的社会医疗照顾系统。应从现在开始,开展老年人社会照顾、健康保障和卫生服务体系规划方面的研究,利用大健康数据对老年人的健康状况及长期医护服务情况进行跟踪监测。

尽管我国国情与瑞典存在很大差异,社会保障制度也不尽相同,但瑞典的养老保险制度改革为我们提供了许多经验,值得借鉴。社会福利制度下的医疗保障制度无疑令人艳羡,然而高福利制度下的医疗保障制度暴露出来的问题也不容忽略。超过经济增长潜力的医疗保障制度必然会加重国家负担,豢养懒人,最终成为国家财政不能承受之重。在欧洲国家面临“去高福利主义”挑战的时候,我国则在向福利主义道路上迈进。在这条道路上,如何构建完善的医疗保障制度是摆在我们面前的一个问题,而瑞典的经验及教训值得我们深思。