同种异体肌腱混合自体肌腱双束重建法行前交叉韧带重建失败翻修手术*

陈国飞 江长青 崔 磊 陈 鹏 尤 田 张文涛 刘 岗

(北京大学深圳医院运动医学科，深圳 518035)

随着前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)重建手术的数量不断增加，ACL重建翻修手术也在增加[1,2]。翻修手术的预后远不如初次ACL重建，但能明显改善重建失败后的症状[3～5]。目前多数ACL重建翻修术采用单束技术[6]。就ACL重建而言，双束重建技术优于单束重建技术[7～10]。与单束重建相比，双束重建在本体感觉及抗旋转方面更优，重建失败率更低[11]。只重建前交叉韧带的前内侧束，能够很好地恢复膝关节的前直向稳定性，消除打软腿现象，缓解症状，恢复伤前的运动水平；但没有恢复后外侧束的功能，不能减少膝关节的旋转不稳定性。因此，我们认为采用双束技术进行ACL重建翻修可能会获得较单束技术更好的膝关节功能的移植物稳定。本研究回顾性分析2012年6月～2016年7月ACL重建失败34例资料，均使用同种异体肌腱混合自体肌腱在关节镜下行双束重建技术翻修，探讨其可行性和效果。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组34例，男24例，女10例。年龄19～38岁，平均29岁。首次重建采用同种异体肌腱13例，自体肌腱21例；双骨道重建11例，单骨道重建23例。初次ACL重建至术后第一次出现关节不稳的时间7～35(17.0±2.3)月。均有膝关节无力打软腿及疼痛症状，其中12例常出现膝关节肿胀。前抽屉试验、Lachman试验和移轴试验均为阳性。MRI提示重建韧带结构紊乱30例，未见韧带4例，合并半月板损伤24例。CT三维重建评估骨道位置，单束骨道直径<8 mm 6例，骨道位置错误28例。

病例选择标准：ACL重建术后有明显的膝关节无力及打软腿症状，稳定性差，经保守治疗及加强股四头肌锻炼后症状无改善，工作生活明显受影响，再次手术意愿强烈，排除严重膝关节损伤或无法恢复高运动水平者。

1.2 手术方法

手术均由同一术者完成，硬膜外麻醉，仰卧位，常规应用止血带。关节镜置于髌骨前外侧入路，术中同时处理合并的软骨和(或)半月板损伤。

1.2.1 关节镜探查 32例(94.1%)合并半月板或软骨损伤，其中合并半月板损伤24例，均行半月板缝合，其中部分半月板切除9例。软骨损伤26例，其中滑车软骨损伤15例，股骨髁软骨损伤11例，均行微骨折术。

ACL吸收4例，再次断裂10例，松弛20例。

骨道位置错误28例，包括单束股骨骨道靠前16例，单束股骨骨道过顶位10例，单束胫骨骨道靠前6例，双束股骨骨道偏高2例；骨道位置正确6例。

1.2.2 翻修骨道准备 对于初次以单束ACL重建的骨道，在原先骨道的基础上增加前内或后外束骨道。如股骨骨道相对靠前5 mm(图1A)，则将靠前骨道扩大更改为后外束，增加前内束骨道(图1B中的绿箭头，图1C术后复查可见图1A红箭头所指骨道更改为图1C中扩大的蓝箭头所指骨道，图1C绿箭头为术中增加的前内侧束骨道)；初次重建骨道偏离正确位置较远，如为过顶位单骨道(图2A)或过顶位双骨道(图3中的红箭头)，如不影响翻修中新骨道的建立，则建立额外新骨道(图2B及图3中的绿箭头)。若初次手术骨道制备正确，则选择原骨道作翻修，其中6例把原骨道扩大至合理的大小。

前内侧束放置于外侧分叉嵴和股骨髁交界处，后外侧束放置于距股骨髁外侧嵴8 mm且距股骨外侧髁后缘6 mm处。

1.2.3 肌腱移植物准备及固定 均采用同种异体肌腱混合自体肌腱。同种异体肌腱购自山西奥瑞生物材料有限公司(山西省医用组织库)，经60Co照射、-80 ℃低温保存。自体肌腱取自患肢同侧或对侧半腱肌和股薄肌。将自体肌腱与异体肌腱混合编织，肌腱直径≥7 mm。移植物固定，股骨侧选用Endobutton带襻钛板，胫骨侧选用可吸收界面螺钉。

1.2.4 术后康复功能锻炼[12,13]和随访 术后1天行踝泵和股四头肌等长收缩练习及直腿抬高训练，术后4天开始屈膝锻炼恢复膝关节活动，术后2周无拐杖辅助全负重行走以加强肌肉力量。关节活动范围目标为术后1周达到90°，最迟术后4周内达到120°。合并半月板损伤缝合则术后扶拐6周，软骨损伤微骨折术后1周常规关节功能训练机(CPM)<90°功能锻炼及扶拐6周，术后8周开始靠墙屈膝30°静蹲练习股四头肌力量，术后3个月行慢跑和患肢柔韧性练习。

术后3个月内每周随访一次，评估膝关节屈伸功能及股四头肌锻炼，3～6个月每隔1个月随访一次，评估下肢肌肉力量及协调性锻炼，6个月后每隔3个月随访一次。术后1周内行三维CT评估重建翻修术后骨道，并于随访1年后行MRI检查以监测恢复情况，采用国际膝关节文献委员会(International Knee Documentation Committee，IKDC)2000膝关节主观评价问卷、Lysholm膝关节评分和Tegner膝关节运动评分进行膝关节功能评估[14,15]，采用KT-2000关节测量评估移植物稳定性。

图1 A.术前三维CT可见股骨骨道靠前5 mm；B.术中镜下所见，蓝色箭头所指为原有靠前旧骨道，翻修中将其扩大改为后外束骨道，绿色箭头为新增加前内束骨道；C.术后1周复查三维CT骨道，蓝色箭头为原骨道更改的后外束骨道，绿色箭头为新增加的前内束骨道 图2 A.术前三维CT见过顶位重建的骨道；B.术后1周复查三维CT，红色箭头为旧的过顶位骨道，绿色箭头为翻修后新增双束骨道 图3 术后1周复查三维CT，红色箭头为旧的错误过顶位双骨道，绿色箭头为翻修后新增双骨道

2 结果

手术均顺利。随访时间24～36个月(平均29个月)。无一例出现打软腿症状，12例合并软骨损伤或严重半月板损伤者伴有一定程度的膝关节酸痛等不适。所有患者均恢复到慢跑及非对抗性球类体育锻炼活动，其中22例(64.7%)无合并严重软骨或半月板损伤者均恢复到受伤前的体育锻炼活动水平。IKDC评分、Lysholm膝关节评分、Tegner活动评分均较术前明显提高，KT-2000明显降低，见表1。Lysholm膝关节评分优(≥95分)2例，良(85～94分)28例，可(65～84分)4例。

表1 双束翻修术前和术后膝关节功能评分

配对t检验

3 讨论

导致初次ACL重建手术移植物失效的原因包括移植物的机械特性、技术失误及是否再次受伤等[16]。尽管ACL重建翻修术有不错的预后，但其临床结果并不优于成功的初次ACL重建术[17]。虽然初次手术双束重建的效果优于单束重建[7,11]，但受限于技术的原因，以双束重建用于翻修手术的报道较少[18]。本研究病例选择主要是针对运动要求高、希望术后能继续体育对抗性运动者，对于运动要求不高、膝关节损伤严重者均常规采用单束翻修。

骨道制备的技术失误是初次ACL重建失败的常见原因，特别是错误定位的股骨骨道常导致移植物失效[19,20]。本组34例需行翻修手术的患者中，仅6例(17.6%)在初次重建中骨道定位正确，余28例(82.4%)移植物失效考虑缘于初次骨道定位及制备失误。文献报道这一比例为60%～80%[4,21,22]。另外，术中见肌腱移植物吸收4例(11.8%)，ACL再次断裂10例(29.4%)，ACL松弛20例(58.8%)，其中32例(94.1%)合并软骨或半月板损伤。Andriolo等[2]和Andernord等[6]认为，ACL重建翻修术的患者在重返受伤前水平的体育锻炼方面不如初次ACL重建的患者理想，这也可能与合并软骨或半月板损伤有关。

双束翻修最主要解决的是骨道问题，评估初次重建的骨道对翻修的影响，所以常规术前都会复查三维CT，以制定手术方案；如不影响骨道重建，如图2和图3，可单独重新建立新的双束骨道；旧骨道如影响新的翻修骨道，如图1B，可额外增加新的骨道，利用旧骨道。术前正确评估原先骨道，做好术前计划，双束骨道翻修具有较高的可行性。

尽管有文献[23～25]在某些方面对以双束ACL重建翻修术进行描述，但其有效性仍未得到系统评价。本研究评估34例双束ACL重建翻修手术患者的主观、客观功能改善情况，结果显示术后2年IKDC、Lysholm和Tegner评分以及KT-2000测量值显著改善。末次随访22例不合并严重半月板功能障碍和严重软骨损伤的患者均恢复到伤前水平的体育锻炼活动，其余12例合并严重半月板或软骨损伤者则仅进行相对缓和的体育锻炼活动。由于缺乏以单束ACL翻修术作为对照，所以本研究不能得出双束ACL翻修术优于以单束翻修的结论。但是，在其他双束重建与单束重建对比[2,11]中，接受ACL双束重建的患者术后更能进行高级别的体育锻炼活动以及获得更优的膝关节稳定性。

但本研究仍存在一些局限：因为排除了合并高度半月板功能不全或软骨损伤者，故存在选择偏倚；缺乏同期单束ACL重建翻修的对照组，无法进行双束和单束ACL重建翻修术在改善主观、客观功能方面的比较。

本研究表明，双束ACL重建翻修术挽救单束或双束ACL重建失败可行且有效。双束ACL重建翻修术后IKDC、Tegner和Lysholm评分以及KT-2000测量值与术前相比有显著改善，表明主观功能和膝关节稳定性均有恢复，所有患者均恢复体育锻炼，其中64.7%患者达到伤前水平。