腹腔镜辅助Malone手术治疗儿童完全性大便失禁的初步观察*

李 帅 汤绍涛 史雯嘉 刘 源 曹国庆 普佳睿 李 康 杨德华 周 莹 李时望 王 勇 毛永忠

(华中科技大学同济医学院附属协和医院小儿外科，武汉 430022)

儿童大便失禁是指4周岁以上的患儿每周至少出现一次非自主控制的直肠内容物排出，持续时间超过1个月[1]。先天性巨结肠及先天性直肠肛门畸形是重要的致病原因。据统计，6%～25%先天性巨结肠患儿术后远期仍有不同程度大便失禁[2～4]，超过1/3的先天性肛门直肠畸形患儿术后出现不同程度的大便失禁[5]。此类顽固性大便失禁重者需要手术干预[6]。Malone手术进行可控性顺行性灌肠(Malone antegrade continence enemas，MACE)是一种可靠的治疗方式，但存在开放手术创伤大、外观不满意、并发症多等问题，再加上宣教不够，国内家长及患儿接受度不高。2017年5月～2018年11月，我们采用腹腔镜辅助Malone手术治疗因上述器质性疾病矫治术后保守治疗无效的完全性大便失禁8例，现将疗效报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组8例，男4例，女4例。年龄6～14岁，平均9.2岁。既往疾病：4例先天性肛门直肠畸形；3例先天性巨结肠；1例车祸碾压伤致直肠肛门损毁伤。具体见表1。

病例选择标准：先天性巨结肠或先天性肛门直肠畸形术后完全性大便失禁，且饮食调理、口服泻剂、间断扩肛、生物反馈治疗等1年以上无效，间断逆行性灌肠有效但不能耐受；有括约肌损伤病史而代括约肌手术后效果不佳；脊髓拴系综合征或骶尾部神经损伤所致大便失禁。对年龄没有特殊要求，但至少要经过正确的排便训练且确认患儿已经掌握(一般应3岁以上)，而仍有完全性大便失禁。

排除标准：基因或染色体异常所致的全身性神经肌肉功能不良。

表1 病例资料

*RAFIS[7]：大便失禁快速评价量表(Rapid Assessment Fecal Incontinence Score)

1.2 手术方法

气管插管，静吸复合全麻。三孔法建立操作通道(3个5 mm trocar孔分别位于脐环下方、左下腹及右上腹)(图1)，游离回盲部侧腹膜及后腹膜至盲肠拖至脐部无张力(图2)。关闭气腹转外部操作。脐部“Y”形切口，阑尾自扩大的脐部切口拖出，系膜根部开窗，阑尾根部与盲肠套叠缝合制作防反流瓣(图3)，保留阑尾近段4～5 cm，斜行切除阑尾远段，插入8F或10F导尿管至盲肠作为造瘘支撑管，固定盲肠于前腹壁。再次重建气腹，腹腔镜监视防止阑尾迂曲与盲肠成角(图4)；阑尾浆肌层分别与腹膜及脐部Y形皮瓣缝合，固定支撑管(图5)。

造瘘支撑管术后3天开始使用，每天一次，灌肠液为生理盐水，起始剂量为50～100 ml，灌注时间5 min，每2～3日增加50 ml，至理想剂量(即灌肠后半小时内开始排便，通过每天1～2次灌肠可达到没有污便的灌肠液的量)。造瘘支撑管于术后4周拔除。以后每次灌肠采用8F一次性橡胶导管插入瘘口6～10 cm进行，灌肠完毕即拔除导管。

1.3 疗效评价

术后6个月以Schell评分[8]评价手术效果，包括术后发生污粪的频率(无：10分；<每月1次：8分；<每周1次：6分；<每天1次：4分；>每天1次：2分)，插管所需时间，冲洗所用时间，术后生活质量进行评分，总分25分，分数越高，效果越满意。②排便功能以大便失禁快速评价量表(Rapid Assessment Fecal Incontinence Score,RAFIS)[7]评估并进行手术前后对比，包括自我状态评价及污粪频率两部分，总分20分，得分越低,排便功能越满意。

图1 手术切口 图2 腔镜下游离回盲部侧腹膜及后腹膜 图3 提出回盲部制作防反流瓣 图4 术毕腔镜再次监测确认(A-阑尾；C-盲肠；S-盲肠固定线；W-前腹壁) 图5 术后腹壁伤口及支撑管固定

2 结果

8例均顺利完成MACE手术。手术时间65～110 min，平均84 min；术中出血量<5 ml。术后24 h开始流质饮食。术后1个月复查，腹壁均无明显瘢痕，脐部造瘘口无黏膜外翻。随访6～24个月，平均16个月，无造瘘口闭塞、出血、感染、粪汁反流。1例术后2个月因间隔1周未使用造瘘而出现造瘘口狭窄，经间断扩张及放置支撑管，未再出现狭窄。每天灌肠1～2次，灌肠液采用39～41 ℃生理盐水，量200～500 ml，灌肠时间10～15 min，灌肠后30～45 min内完成排便，两次排便期间无污粪事件。1例需要灌肠液每周加入一次50%硫酸镁溶液20 ml，否则会出现1周内污粪一次。术后6个月Schell评分22～25分，(24.0±1.8)分；RAFIS量表从术前(19.0±1.0)分降至(4.3±0.7)分。

3 讨论

先天性肛门直肠畸形及先天性巨结肠症术后均有相当一部分患者仍有排便障碍，表现为便秘或大便失禁，初始治疗措施包括饮食调整、药物治疗及生物反馈治疗[9]。Bliss等[10]的双盲随机对照研究证实，高纤维低脂饮食可以疏松大便，从而提高大便失禁患者的控制能力。虽然目前仍没有可信的权威研究证实药物治疗的有效性及可以提高生活质量，但对于轻症患者，联合饮食结构调整，也确实表现出一定的临床疗效，如洛哌丁胺、苯乙哌啶联合阿托品、阿米替林、可乐定等。生物反馈治疗可以提高直肠的感觉及肌肉的强度锻炼，但对于内括约肌严重损伤、神经损伤所致的感觉及收缩功能缺失，以及直肠肛门结构性外伤，生物反馈治疗的作用有限。

MACE最早于1990年由Malone在《Lancet》上报道[11]，其借鉴Mitrofanoff手术的出口控制原理，在不改变肠道正常生理及解剖结构的情况下建立结肠排空机制。最初设计是应用于儿童，后来用于成人也收到良好效果[12]。阑尾是最常应用的部位，早期造瘘位于右上腹，利用腹直肌的张力达到出口控制。Malone手术早期多采用开放手术，非脐部切口，术后腹壁外观不满意；考虑到美观，后来造瘘口更常放到脐部，但要求防反流瓣制作确切，脐部切口往往需要较大(5 cm以上)才能很好地游离回盲部肠管。早期的腹腔镜辅助手术因腹腔镜技术尚处于初级阶段，并没有体现出优势，因此没有得到广泛推广。

本组技术要点主要有：腹腔镜下充分游离回盲部侧腹膜及部分后腹膜，至回盲部可以自脐部拖出；脐部先V形切口进行腹腔镜操作，后扩大为Y形切口，将回盲部肠管拖出；利用Y形皮瓣以端侧吻合将切口与阑尾残端吻合；腹壁外开放条件下制作防反流瓣；自Y形切口处将盲肠与前腹壁固定。

上述技术改进主要有以下优势：腹壁切口小，脐部切口仅需1.5 cm，其余2个辅助切口仅3 mm或5 mm，术后1个月腹壁瘢痕不明显；便于观察腹腔整体情况以发现合并病变，如肠粘连等；可以充分游离回盲部侧腹膜及后腹膜；可以观察盲肠与前腹壁固定后阑尾与盲肠是否成角，是否可以顺利插管。但腹腔镜技术也给制作防反流瓣及回盲部固定增加了难度[13]。本组采用脐部Y形切口，既防止术后造瘘口狭窄，又可以利用脐部切口拖出阑尾制作防反流瓣，还可以经此切口固定盲肠，很好地解决了腹腔镜Malone手术的技术难点。

MACE并发症发生率为18%～57%[14]，主要有造瘘口狭窄、反流、黏膜脱垂，出血，伤口感染，阑尾扭转、缺血坏死等。其中造瘘口狭窄发生率最高，文献报道的发生率为13%～53%，也是再次手术的最主要原因。但绝大部分为皮肤开口处狭窄，通过扩张和更改使用频率可以缓解，其中约30%需要再次手术矫正。Landau等[15]提出改进的皮瓣技术将造瘘口狭窄的发生率降到10%以下。我们采用Y形皮瓣与阑尾斜行切口吻合，除1例轻度造瘘口狭窄经短期扩张及放置支撑管治愈外，其他病例均无造瘘口狭窄及置管困难。造瘘口无肠内容物排出是MACE的特点和优势。虽然造瘘口粪汁反流是MACE不应该出现的并发症，据统计仍有3%～7%的发生率[14]。最初采用阑尾包埋潜行于盲肠浆肌层的方法防止反流，以后改进为阑尾基底部分包埋、阑尾基底完整包埋。也有研究探讨防反流瓣的必要性[16]。孙小兵等[17]报道14例腹腔镜Malone手术没有采用防反流瓣技术，未见造瘘口粪汁反流。但是波士顿儿童医院与辛辛那提儿童医院的联合报道指出[14]，制作反流瓣与未行防反流处理比较，粪汁反流发生率明显降低[2.9%(4/138) vs. 29.4%(5/17),P<0.01]。本组均采用阑尾基底部完整包埋缝合于盲肠的方法制作防反流瓣，无粪汁反流发生。MACE再次手术率为23%[15]，主要原因包括造瘘口狭窄、粪汁反流，造瘘口黏膜脱垂等。主要并发症发生及再次手术时间均为MACE术后6～12个月[14]。本组随访时间6～24个月，平均16个月，无一例再次手术。

另外，建议保留阑尾4～5 cm(小儿阑尾总长度的1/2)，以备可能发生的再次手术的取材。盲肠腹壁固定前一定要反复插管确认，防止后期造瘘通道、阑尾及盲肠成角，插管困难。

MACE治疗大便失禁和便秘的成功率为73%～96%，对大便失禁的效果优于便秘[18]。灌肠液最常用的是生理盐水，推荐剂量300～500 ml，如仍未达到最佳效果，可增加磷酸盐、硫酸镁、甘油等，这个过程需要反复尝试，一般要经过3～6个月。灌肠液灌注时间10～30 min，灌肠至完成排便时间一般30～60 min，但个体差异极大，本组灌注时间5～10 min，灌肠后30～45 min内完成排便，达到最佳状态的时间为8周，可能与灌肠耐受性好、剂量增加较快有关。

儿童大便失禁其他治疗措施还有玻尿酸或葡聚糖注射治疗，内括约肌射频消融，骶神经根电刺激，括约肌移植、转位及人工括约肌等[1]。因经费昂贵、治疗效果不确切、创伤大、并发症多等原因，临床应用有限。

本研究虽然存在病例数较少、随访时间相对较短的缺陷，但腹腔镜辅助MACE的微创技术优势和对大便失禁的良好治疗效果已得到明显的体现，有进一步推广的价值。