宫腔镜下宫腔粘连分离术为主导的综合疗法治疗重度宫腔粘连30例临床分析*

李淑红 翟 妍 王淑珍

(首都医科大学附属北京朝阳医院妇产科，北京 100020)

宫腔粘连(intrauterine adhesions, IUA)是由于子宫内膜基底层受到损伤后导致内膜纤维化引起宫腔部分或全部封闭的现象，又称Asherman综合征[1]，表现为月经量减少、闭经、痛经、不孕以及反复流产等症状，严重危害育龄期妇女的生殖生理健康。流行病学结果显示，引起IUA的首要原因是宫腔操作，尤其是妊娠期刮宫，IUA发生率可高达30%～40%[2]。目前，宫腔镜下宫腔粘连分离术(transcervical resection of adhesions, TCRA)是治疗IUA的首选方案[3]。术后再次IUA发生率为3.1%～23.5%，特别是重度IUA患者再次IUA发生率可高达50%以上[4]。预防TCRA术后再次粘连形成的方法较多包括：宫内环、宫腔支撑球囊、医用几丁糖、羊膜制品、干细胞、中医药以及应用人工周期治疗等，但无明确的统一治疗方式。TCRA术后妊娠成功率仅22.5%～33.3%[5]，预防术后粘连形成成为手术治疗的重要组成部分[6]。2015年1月～2018年1月我院采用TCRA术后联合宫腔球囊及医用几丁糖、人工周期的综合疗法治疗30例重度IUA，取得良好效果，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组30例，年龄27～45岁(33.8±4.2)岁。孕产次G1～10P0～1。10例闭经，15例月经为点滴出血，5例月经小于正常量的1/2。术前超声提示子宫内膜厚度(3.17±0.38)mm。月经量依据WHO月经失血图(pictorial blood loss assessment chart, PBAC)进行量化评分[7]，术前评分中位数7.5分(0～15分)。宫腔镜检查评估中央型粘连 8例，周围型粘连15 例，混合型粘连 7例。IUA诊断和分类依据美国生育协会(The American Fertility Society，AFS)1988年评分标准[8](表1)，术前AFS评分中位数10分(10～12分)。30例均有宫腔操作史，其中人工流产史17例，胚胎停育清宫术后8例，宫腔镜子宫内膜息肉切除及黏膜下肌瘤切除术4例，外院TCRA 1例。

病例选择标准：①20～45岁，有生育要求，术前激素水平正常；②宫腔镜检查诊断为重度IUA(AFS评分9～12分)；③有月经量减少、闭经或反复发作的痛经；④签署知情同意书并能定期随访。排除标准：①1988年版AFS IUA分类系统评分<9分；②有子宫腺肌症或盆腔子宫内膜异位症；③术前激素水平异常；④有严重内科合并症(如心血管、肝脏、肾脏、血液等疾病)不能耐受手术；⑤依从性差，无法定期随访者。

1.2 方法

月经干净3～7 d行TCRA，闭经患者不限制手术时间。术前2～3 d常规阴道冲洗，术前晚临睡前宫颈放置海藻棒(直径3 mm)。德国Storz公司宫腔检查镜和等离子双极宫腔镜电切系统，灌流液为0.9%氯化钠溶液，膨宫流速200～260 ml/min,膨宫压力为80～100 mm Hg(均不超过患者的平均动脉压)。喉罩全麻25例，气管插管全麻5例(同时行腹腔镜手术)。取膀胱截石位，生理盐水适度充盈膀胱。腹部超声引导下手术。首先，宫腔检查镜全面探查宫腔，若宫颈管内口或宫腔中下段有疏松的膜样粘连，先以检查镜镜体喙部沿内膜线方向推压钝性分离粘连进入宫腔底部，再继续探查双侧输卵管开口情况；若粘连带致密，检查镜难以进入宫腔，宫腔镜下微型勺钳沿内膜线方向钝性分离粘连带直至进入宫腔，再逐号扩张宫颈管至10.5号后置入电切镜,仔细辨认粘连部位、性质及残留正常内膜面积、输卵管开口状况，然后用针状电极或冷刀先分离宫腔中央部粘连带，再用针状电极继续切开宫腔内致密粘连带，环状电极切除瘢痕组织，使双侧输卵管充分暴露，宫腔恢复正常形态，术中尽量保留正常子宫内膜组织。

表1 30例宫腔粘连AFS评分

AFS评分=宫腔粘连累及范围得分+粘连类型得分+月经模式得分。轻度：1～4分；中度：5～8分；重度：9～12分

术毕宫腔喷涂医用几丁糖1支，放置宫腔支持球囊，球囊内注入生理盐水3～4 ml，球囊保留5 d拔除，同时预防应用抗生素5 d。全部患者术后给予雌孕激素人工周期治疗：术后第1天开始口服补佳乐4 mg/d，月经来潮第16天加用地屈孕酮每天2次，每次10 mg，月经来潮第26天同时停药以促进子宫内膜生长，此后应用雌孕激素全人工周期治疗(下次月经来潮第5天开始补佳乐4 mg/d，连续21 d，后10天加用地屈孕酮每天2次，每次10 mg)，共用3个月。

1.3 疗效判定

术后第3次月经后3～7 d内再次宫腔镜检查并进行AFS评分。无宫腔粘连的患者指导受孕，有粘连者再次行TCRA，术后继续应用医用几丁糖、宫腔支撑球囊及人工周期(治疗同前)，间隔3个月后再次宫腔镜检查直至宫腔形态恢复正常。第4次月经后(即二探后第1次月经后)评估月经情况，月经量计算采用PBAC评分标准,月经改善的标准是闭经患者来月经，月经量少者月经量增多甚至恢复正常。

1.4 统计学处理

2 结果

8例中央型重度IUA(图1)由于粘连组织致密，宫腔检查镜无法探入宫腔，检查镜喙部推压钝性分离失败，超声提示宫腔中下段致密粘连封闭，宫腔镜下微型勺钳沿内膜线方向钝性分离粘连带直至进入宫腔，再扩宫至10.5号，采用针状电极分离粘连至宫腔形态完全恢复。8例手术时间(27.4±3.7)min。15例周围型重度IUA，宫腔呈桶状狭窄，一侧或双侧宫角封闭，其中8例宫底部可见柱状致密粘连(图2)，均在腹部超声监护下针状电极划开粘连带，至双侧输卵管充分暴露，环状电极切除质硬的瘢痕组织，恢复宫腔形态。15例手术时间(28.2±2.2)min。7例混合型重度IUA(图3、4)宫腔基本封闭，检查镜镜体钝性分离子宫中下段纤维性及膜性粘连后进入宫腔，见宫腔明显狭窄呈桶状，输卵管开口不可见，宫底部及子宫两侧可见致密粘连带，宫底部粘连带可见小孔洞，腹部超声监护下以针状电极小心划开扩大孔洞，向输卵管开口方向分离暴露输卵管开口。7例手术时间(26.9±1.6)min。30例手术均顺利完成，无一例子宫穿孔、经尿道前列腺电切综合征(transurethral resection of prostate syndrome，TURP)、大出血、感染等并发症。

图1 A.子宫下段粘连封闭；B.微型分离钳钝性分离部分粘连；C.完全划开粘连后宫腔 图2A.宫底部柱状致密粘连；B.划开部分粘连带；C.完全划开粘连后宫腔 图3 A.假性右侧输卵管开口；B.划开部分粘连带；C.右侧输卵管开口显示 图4 A.子宫侧壁粘连；B.划开部分右侧宫壁粘连；C.完全划开粘连后宫腔

术后3个月宫腔镜探查时宫腔恢复情况：AFS评分0分(宫腔正常)15例，1～4分(轻度)10例，5～8分(中度IUA)4例，9～12分(重度)1例。术后宫腔复粘率50%(15/30),其中2/3为轻度IUA，术后宫腔粘连程度明显改善(表2)。1例重度IUA术前闭经，AFS评分12分，术后第1个月月经恢复至正常时一半，术后第2个月因阴道炎继发盆腔炎，月经变成点滴状，二次探查见宫腔粘连面积较初次手术时略变小，AFS评分10分，又接受2次TCRA后宫腔形态基本正常。余10例轻度IUA、4例中度IUA行第2次TCRA，术后3个月行第3次宫腔镜检查宫腔形态基本恢复正常。

表2 术前后宫腔粘连程度的比较

二次探查第1次月经后评估月经恢复情况：10例闭经中，3例月经恢复正常，6例恢复月经但量但小于正常1/2量，1例为点滴状出血；15例点滴出血中，5例月经恢复正常，8例月经量增多但仍小于正常月经量的1/2，2例无改善仍为点滴出血；5例小于正常月经量1/2中，4例月经恢复正常，1例月经无变化。月经改善率为90%(27/30)，术后月经模式明显改善(表3)。月经无改善的3例宫腔镜二次探查均为中度IUA，宫腔形态改善，但宫腔内瘢痕明显。与术前比较，术后AFS评分明显降低，PBAC评分术后明显升高(P<0.05),见表4。

30例随访12～36个月，(18.4±7.7)月。自然妊娠8例，其中足月妊娠活产6例，2例尚妊娠中(9、20孕周)；IVF-ET妊娠7例，其中20孕周自然流产1例，22孕周胎儿畸形引产1例，其余5例均孕足月活产；15例未妊娠，其中1例行IVF-ET 2次失败放弃治疗，余14例准备IVF-ET治疗中；总妊娠率50%(15/30)。

表3 术前后月经模式比较

表4 术前后AFS、PBAC评分比较 分

非正态分布的计量资料采用中位数(最小值～最大值)表示

3 讨论

3.1 充分而彻底的TCRA是治疗重度IUA的根本

重度IUA常常造成宫腔部分或全部封闭，宫腔呈窄桶状，一侧或双侧输卵管开口无法暴露，宫腔中下段大面积致密粘连时，检查镜镜体难以进入宫腔，需要术者熟知重度IUA宫腔镜下图像特点，在腹部超声的帮助下，利用极其有限的内膜结构做引导，使镜体进入到宫底部，辨清宫腔内粘连情况，钝锐性分开所有粘连带，充分暴露双侧输卵管开口，使子宫四壁等厚，左右对称，恢复宫腔正常形态。因此，对于重度IUA必须由经验丰富的医生进行充分而彻底的TCRA，否则不仅不能恢复宫腔正常解剖，反而会使粘连加重。本组1例因宫腔中度粘连伴月经减少在外院行TCRA，术后出现闭经转我院行宫腔镜检查，AFS评分12分，第1次TCRA术后月经恢复改善，二探为轻度IUA(AFS评分4分)，在我院行第2次TCRA，术后3个月第3次宫腔镜检查明确宫腔形态基本恢复正常，月经量接近正常，术后8个月成功自然妊娠至孕足月妊娠活产。

3.2 腹部超声有助于提高TCRA的有效性

腹部超声监护在重度IUA手术中起极其重要的作用。首先，重度IUA时宫腔解剖学形态遭到严重破坏，宫腔部分甚至全部的封闭，尤其是宫腔中下段粘连封闭时，镜体难以进入宫底部，需要腹部超声引导下沿内膜线方向钝锐性分离粘连带进入宫腔，本组8例中央型重度IUA，宫腔中下段致密粘连，检查镜无法探入宫腔，检查镜喙部推压钝性分离失败，超声提示宫腔中下段致密粘连封闭，宫腔镜下以微型勺钳沿内膜线方向钝性分离粘连带直至进入宫腔，避免盲目扩宫造成子宫穿孔及进入假道，快速有效完成标准的TCRA，做到子宫壁厚度相同、宫腔左右对称，同时缩短手术时间，减少TURP的发生。TCRA结束时，超声可以保证宫腔支撑球囊放置在正常位置，确保宫腔支撑球囊完全舒展打开，两脚部正好放置在两侧宫角部，有效预防术后再次粘连的发生。

3.3 重度IUA术后联合应用宫腔支撑球囊、医用几丁糖及人工周期预防再粘连的必要性

重度IUA患者TCRA术后再粘连率可高达50%以上[4]，预防粘连的关键是抑制局部炎症反应，促进损伤的子宫内膜再生修复，形成具有生理功能的子宫内膜组织，防止瘢痕形成;同时，有效隔离相邻的愈合组织而使其没有形成粘连的机会[9,10]。目前,TCRA术后常用预防再粘连的方法较多，包括宫内环、宫腔支撑球囊，生物胶类材料、羊膜制品、干细胞、中医药以及雌孕激素周期治疗等，但尚无最为理想的统一的预防方法。宫内环因其有限的表面积、体积，重度IUA创面不能有效隔离，效果存在争议；羊膜制品价格昂贵且无多中心及大样本的临床研究；干细胞治疗仍处于研究阶段[11]。本组术毕宫腔喷涂医用几丁糖，在宫腔创面形成生物屏障，有选择性促进上皮细胞、内皮细胞生长而抑制成纤维细胞生长从而促进子宫内膜生理性修复，抑制瘢痕形成，减少组织粘连[12]；同时放置宫腔支持球囊5 d，进一步隔离子宫创面的同时利于宫腔液体的引流,有效减少粘连的发生。放置宫腔支撑球囊期间预防性应用抗生素，术后第1天开始口服补佳乐4 mg/d促使子宫内膜快速修复，月经周期第16天开始加用地屈孕酮10 mg Bid，连用10 d后全部停药，待下次月经第5天开始口服补佳乐4 mg/d，连用21 d，后10 d加用地屈孕酮10 mg Bid，连用2个周期。生物、物理屏障法与人工周期促子宫内膜快速生长法相互补充、无缝衔接，可以有效预防术后IUA。本组术后3个月再次宫腔镜检查，虽然宫腔复粘率为50%，但其中2/3为轻度IUA，二探时只需要稍加修整即可。本组月经改善率90%(27/30)，自然妊娠8例，IVF妊娠7例，总妊娠率50%(15/30)，高于文献报道的妊娠率22.5%～33.3%[5]，治疗效果显著，方法简单且价格便宜。

3.4 子宫内膜厚度监测的重要性

对于重度IUA，除恢复月经，术后获得妊娠和活产是宫腔粘连治疗的最终目标。良好的宫腔内环境是妊娠成功的前提，宫腔的结构形态异常及功能异常均会引起内膜容受性下降，干扰受精卵的植入、着床。子宫内膜厚度是影响子宫内膜容受性的主要因素,当子宫内膜厚度在增殖晚期≥6 mm，IVF-ET妊娠率可达67.7%；内膜厚度<6 mm时，妊娠率仅为28.6%[13，14]。本组15例妊娠，术后增殖晚期内膜厚度的中位数为7 mm，未妊娠者术后增殖晚期内膜厚度的中位数为6 mm，其中1例术后增殖晚期内膜厚度仅3～4 mm，宫腔镜二次探查虽然无明显宫腔粘连，但子宫内膜苍白、菲薄、质地僵硬，内膜无明显的腺体开口，IVF-ET 2次均失败而放弃，考虑与活性内膜明显减少所致。因此，术中注意保护仅存的少量正常子宫内膜至关重要。本组术中采用冷刀与电刀相结合的方法分离粘连带，对于疏松的膜性粘连；采用镜体喙部钝性分离或微型剪刀锐性分离；对于大面积致密的肌性及纤维性粘连则选用双极电针以最小功率切开粘连带，再用环状电极切除瘢痕组织，使宫腔平整利于内膜修复；同时术中宫腔喷涂几丁糖并放置支撑球囊5 d，避免术后短期内再次粘连。球囊内注水不超过5 ml，以免子宫内膜过度受压缺血而坏死。术后第2天开始口服补佳乐促进子宫内膜快速生长覆盖创面，减少术后再次粘连。术后定期监测增殖晚期子宫内膜厚度，指导病人尽早怀孕，如合并子宫腔以外的原因和男方因素时，应及早行辅助生殖治疗，避免错过受孕最佳时间。

综上所述，TCRA是重度IUA的标准治疗方法，彻底的手术是保证预后的关键。对于重度IUA，术中腹部超声监测可以缩短手术时间，增加手术的彻底性及有效性。术后应用几丁糖、宫腔支撑球囊，并辅以人工周期快速修复内膜的综合治疗可以有效预防再次粘连，明显改善月经量，提高受孕率，值得临床推广。