微创环扎辅助髓内钉治疗长斜形股骨转子下骨折的疗效分析

钱建军 李锦锦 江显俊

(杭州市大江东医院骨科，杭州 311225)

股骨转子下骨折指发生于股骨小转子至峡部的股骨近端区域骨折[1]。对于累及股骨峡部的长斜形股骨转子下骨折，由于其复杂的解剖结构，转子下区域所承受的负荷较大，闭合复位效果不佳。金属环扎辅助治疗可提高骨折复位效果和固定稳定性，但存在影响骨折块血供的缺点。为了降低对骨折块血供的影响，微创环扎应用于临床[2]。微创环扎辅助治疗能够充分发挥髓内钉固定的优点，提高临床疗效[3]。但螺旋形、长斜形等不稳定型股骨转子下骨折，仍需要其他辅助治疗以进行有效固定[4]。目前，如何有效稳定长斜形股骨转子下骨折的骨折端，减少术后并发症，提高生活质量，仍是临床研究的重点。本研究对我院2012年1月～2017年1月髓内钉治疗48例长斜形股骨转子下骨折的临床资料进行回顾性分析，其中单纯髓内钉固定26例，微创环扎辅助髓内钉治疗22例，探讨2种方法的治疗效果。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：经X线检查确诊为长斜形股骨转子下骨折，Seinsheimer分型为Ⅱ型、Ⅲ型，排除病理性骨折，排除合并凝血功能障碍、严重颅脑损伤或脏器损伤。术前向患者交代不同治疗方式的利弊、手术费用(相差约4000元)以及可能出现的并发症，根据患者经济承受能力以及意愿选择治疗方式，采用单纯髓内钉治疗22例(对照组)，微创环扎辅助髓内钉治疗26例(观察组)。2组性别、年龄、骨折原因、Seinsheimer分型差异无统计学意义(P>0.05)，见表1，具有可比性。

表1 2组一般资料比较

观察组：微创环扎辅助髓内钉治疗；对照组：单纯髓内钉治疗

1.2 方法

2组手术均由同一医疗组医师完成，术前行低分子肝素抗凝治疗(皮下注射低分子肝素钙0.4 ml/次，每天1次，术前1天停用)，胫骨结节持续骨牵引(牵引重量为体重的1/8)以充分复位骨折、松弛大腿肌肉。全身麻醉，仰卧位。观察组采取微创环扎辅助髓内钉治疗，于可透X线骨科牵引床上进行闭合复位，术前透视定位骨折区域，根据骨折线确定切开范围，扩髓前采用钢丝环扎钳或钢丝穿套器进行环扎复位固定，后续髓内钉治疗步骤与对照组相同。对照组采取单纯髓内钉治疗，于可透X线骨科牵引床上进行闭合复位，采用胫骨结节牵引，利用小腿重力维持骨折复位；闭合复位效果不理想者可使用斯氏针推顶、撬拨复位；闭合复位失败者可行有限切开钳夹以辅助复位。复位后，2组均在C形臂X线机透视下，将导针置入股骨近端髓腔中央，用动力扩髓钻扩大股骨髓腔，置入股骨髓内钉(常州市康辉医疗器械有限公司，JGD II，国械注准：20173460772)主钉，依次锁定近端和远端髓内钉。

术后12 h内2组均行皮下注射低分子肝素抗凝治疗，24～48 h内常规应用抗生素。麻醉清醒后，鼓励并引导患者做床上翻身及四肢屈伸活动。术后3～7 d，在医师的指导下进行髋、膝关节主动及被动屈伸功能锻炼；术后12～14 d拆线，在医师的指导下拄双拐下地练习行走，进行无负重锻炼。根据具体病情(全身状况、术后复查及功能康复情况)逐渐进行负重康复锻炼，直至能够完全负重行走。术后1、3、6、12个月来院复查。

1.3 观察指标

①手术时间和术中出血量(根据吸引器中血量和纱布称重血量估算)。②术后1、3、6个月记录疼痛视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)，0分为无痛，10分为剧痛，术后1年记录髋关节Harris评分[5]，从疼痛、功能、畸形、关节活动范围等方面(满分100分)对髋关节功能进行评价，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，70分以下为差。③术后3、6、12个月判断临床骨折愈合率以及骨折愈合时间。临床骨折愈合标准：X线显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线，骨折处无压痛，可连续徒手步行3 min，且步数不少于30步。骨折愈合时间：术后X线片复查提示骨折线消失或近乎消失的时间。④髋内翻角度：术后12个月X线片测量患侧与健侧颈干角之差。⑤并发症，包括伤口感染，慢性疼痛(术后持续3个月以上损伤处仍然存在疼痛现象，且排除其他原因引起的疼痛)，内固定失效(内固定松动、断裂)，延迟愈合(超过12个月X线片检查显示仍有部分骨折线存在，密切观察1～3个月后无愈合迹象)等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组手术情况比较

2组手术时间和术中出血量差异无统计学意义(P>0.05)，观察组髋内翻角度明显低于对照组(P<0.05)，见表2。典型病例X线片见图1。2组术后均无伤口感染、内固定失效等并发症，观察组慢性疼痛1例，对照组慢性疼痛1例，延迟愈合1例(未经处理术后13个月获得骨性愈合)，2组术后慢性疼痛和延迟愈合发生率差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 2组手术情况比较

观察组：微创环扎辅助髓内钉治疗；对照组：单纯髓内钉治疗

*Fisher精确检验

图1 男，43岁，坠落伤，术前正侧位X线片(A、B)显示长斜形股骨转子下骨折(Seinsheimer IIIb型)，行微创环扎辅助髓内钉固定，术后3天正侧位X线片(C、D)显示骨折对位良好

2.2 2组手术效果比较

2组均获骨性愈合，观察组骨折愈合时间早于对照组(P<0.05)。术后1年2组髋关节Harris评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后1、3个月观察组VAS评分均明显低于对照组(P<0.05)，术后6个月2组VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 2组手术效果比较

观察组：微创环扎辅助髓内钉治疗；对照组：单纯髓内钉治疗

3 讨论

长斜形股骨转子下骨折时，骨折近端在转子周围肌群的作用下产生强大的应力负荷，易出现骨折复位困难、内固定失败[6]。髓内钉固定是治疗股骨转子下骨折的常用方法，具有弯矩小、力臂短、抗旋转能力强的优点，可以提高骨与内固定的整体稳定性。在髓内钉固定治疗中，常通过有限切开、钳夹、撬拨等辅助复位以取得解剖复位，但骨折块在松开钳夹后可再次移动，易出现固定不稳定。金属环扎可有效复位骨折和避免内固定失败，具有稳定的力学优势，但术中对软组织进行广泛剥离可严重破坏血供。

Codesido等[7]的研究显示，微创环扎可有效减少股骨转子下骨折的软组织剥离，在发挥金属环扎的力学优势的同时，也能降低对骨折血供的影响。Sun等[8]采用微创环扎联合髓内钉治疗同侧股骨颈合并股骨转子下骨折，认为其能够提供有效固定并提高骨折复位效果。本研究微创环扎辅助髓内钉和单纯髓内钉固定的手术时间、术中出血量、术后1年髋关节Harris评分无显著性差异，且均未出现内固定失效、伤口感染等并发症，并发症发生率无显著差异，说明2种方法治疗长斜形股骨转子下骨折均可获得较好的效果，微创环扎并未增加术中出血，具有一定的安全性。

此外，微创环扎辅助髓内钉固定术后1、3个月VAS评分、骨折愈合时间以及髋内翻角度均明显低于对照组，说明微创环扎辅助髓内钉治疗可获得更好的复位，有效缓解疼痛，缩短骨折愈合时间。张雷炎等[9]的研究显示，单纯髓内钉固定治疗长斜形股骨转子下骨折易出现内固定松动和断裂，进而影响骨折愈合。对于长斜形股骨转子下骨折，微创环扎技术通过箍扎效应可有效防止隐匿骨折移位，维持破裂段髓腔完整性，使髓内钉在髓腔的有效接触面积大大增加，进而减少主钉和锁钉的应力负荷，最终提高骨折固定的稳定性，利于术后恢复[10]。在手术过程中，微创环扎能够保持良好的骨折复位，为髓内钉准确、顺利置入提供有利条件，使骨内固定稳定性提高，疼痛减轻，且微创环扎对骨折端血供影响较小，而良好的血液供应环境更有利于骨折恢复，减少并发症。

微创环扎辅助髓内钉治疗长斜形股骨转子下骨折的操作要点：①术前应行牵引复位，充分松弛腿部肌肉、复位骨折，有助于术中骨折复位；②术中应注重胫骨结节牵引，使胫骨前弓利用小腿重力得到充分恢复，进而纠正骨折断端的前后移位；③手术切开前应充分透视定位骨折区域，根据骨折线合理确定剥离环扎区域；④为减少对骨折块血供的破坏，应采用钢丝穿套器或环扎钳进行环扎操作。

综上所述，微创环扎辅助髓内钉治疗长斜形股骨转子下骨折的临床疗效好，且能有效减轻早期疼痛，加速骨折愈合，且具有一定的安全性。