经皮椎体成形和经皮椎体后凸成形治疗老年骨质疏松性椎体压缩性骨折的对比*

格日勒 刘 鑫 杨 鹏 温冰涛 郭昭庆

(北京大学国际医院骨科，北京 102206)

随着人口老龄化程度的加剧，老年骨质疏松性椎体压缩性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)日益增多，由此引起的慢性顽固性腰背痛、脊柱后凸畸形等并发症，严重影响老年患者的生活质量[1～3]。经皮椎体成形(percutaneous vertebroplasty，PVP)和经皮椎体后凸成形(percutaneous kyphoplasty，PKP)具有迅速缓解疼痛、较好恢复活动能力、大幅改善生活质量等优点[4,5]，对二者在治疗OVCF方面的对比尤其是优缺点评估对改善老年人的生活质量具有重要的研究意义。本研究回顾性分析2017年4月～2019年4月我院PVP或PKP治疗老年胸腰段OVCF 113例资料，对比2种手术方法的疗效及优缺点。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

病例纳入标准：年龄>60岁，有明确的轻微外伤如跌坐史，有明显胸腰部疼痛、叩击痛，根据X线、CT及MRI检查确诊为新鲜的单节段胸腰段椎体压缩骨折，骨密度检查明确诊断为骨质疏松(双光能X线骨密度检查T值<-2.5)，排除恶性肿瘤及手术禁忌证。

根据患者意愿选择手术方式，PVP 70例，PKP 43例，2组一般资料比较见表1，有可比性。

表1 2组一般资料比较

VAS:视觉模拟评分；ODI:Oswestry功能障碍指数

1.2 手术方法

入院后均给予钙制剂、活性维生素D或骨吸收抑制剂抗骨质疏松治疗。2组手术操作由同组医生完成，采用美国美敦力A02A穿刺针及球囊、导管，德国Osteopal V高黏度骨水泥。俯卧位，胸前及耻骨联合处垫枕，腹部悬空调节体位。穿刺前C形臂X线机透视定位并标记伤椎双侧椎弓根体表投影。胸腰背部常规消毒、铺巾，确认穿刺入点以后以1%利多卡因局部浸润麻醉。

PVP组：于伤椎水平以双侧椎弓根穿刺，透视调整并确定穿刺针自椎弓根外侧缘经椎弓根刺入椎体中部压缩骨折双凹部，使穿刺针尖达到椎体前中1/3交界处，方向适中，撤除针芯，于搅拌加压注入装置内混合骨水泥，依次与穿刺针连接，透视监视下注入椎体内部，确定骨水泥位置及椎体内弥散良好，无溢出，撤除注射针及工作套管。

PKP组：同PVP组采用双侧穿刺，使穿刺针尖达到椎体前中1/3交界处，插入导丝，安装扩张套管、工作套管，拿出扩张套管和导丝，自工作套管置入骨钻，至椎体前壁2～3 mm处取出骨钻，置入球囊，注入碘海醇造影剂，球囊扩张(球囊压力20～40 bar，1 bar=100 kPa)至椎体四周边缘抬高塌陷终板后停止，椎体高度复位满意后退出球囊，在透视下向双侧套管内推入拉丝期骨水泥，待其硬化后退出工作套管。

出院后继续抗骨质疏松治疗，建议应用唑来膦酸注射液。定期门诊随访。

1.3 观察指标

记录2组手术时间、骨水泥注入量、骨水泥渗漏情况，术前及术后即刻疼痛视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)、腰椎Oswestry功能障碍指数(Oswestry Disability Index，ODI)以及椎体高度恢复情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2组观察指标比较见表2。PVP组手术时间显著短于PKP组，骨水泥注入量少于PKP组(P<0.05)。骨水泥渗漏PVP组6例(8.6%)，PKP组1例(2.3%)，差异无显著性(P>0.05)，7例均无椎管内渗漏，无神经功能障碍。2组均未发生肺栓塞及神经损伤。2组术后即刻VAS及ODI均较术前显著降低，PKP组降低更明显(P<0.05)。2组术后即刻椎体高度与术前相比均明显增加，PKP组增加更明显(P<0.05)。典型病例手术前后影像见图1、2。2组均随访1～6个月，平均3个月，疼痛评分与术后即刻相同，均无手术节段及相邻节段并发症。

表2 2组观察指标比较

VAS:视觉模拟评分；ODI:Oswestry功能障碍指数

图1 女，68岁，T11椎体新鲜压缩性骨折，椎体前缘高9.2 mm(A)，行PVP手术，术后即刻椎体前缘高度恢复至12.3 mm(B) 图2 女，73岁，L1椎体新鲜压缩性骨折，椎体前缘高15.0 mm(A)，行PKP手术，术后即刻椎体前缘高度恢复至21.8 mm(B)

3 讨论

骨质疏松症的特征是骨量下降和骨组织微细结构破坏，表现为骨的脆性增加，因而骨折危险性大为增加，OVCF即是在轻微创伤或无外伤情况下发生的骨折[6～9]。PVP和PKP具有创伤小、出血少、疼痛缓解明显、恢复快的特点[10～13]。PVP是将骨水泥沿骨折间隙及骨小梁渗入弥散性分布在椎体内，骨水泥与周围骨组织紧密结合；PKP是先置入球囊对周边疏松骨质进行加压压缩、扩张后再注入骨水泥。因此，PKP的手术操作步骤相比PVP更加繁琐。本研究显示，PVP组的手术时间显著短于PKP组。

骨水泥止痛的机制如下[14～16]：①恢复力学强度及椎体稳定性。通过注入骨水泥弥散到断裂的骨小梁，可起到固定骨折和强化椎体的作用，降低骨折椎体承受的异常应力及骨折椎体的异常活动度，减少椎体内神经末梢刺激。②热学因素，骨水泥聚合时产生的热量引起神经组织、疼痛伤害感受器坏死。③化学因素，骨水泥瞬时聚集产生的毒性物质引起神经末梢坏死从而达到镇痛效果。本研究中，PVP和PKP组术后VAS、ODI评分均较术前明显降低，均能有效缓解OVCF腰背部疼痛，PKP组效果更明显。

PVP和PKP均通过注入骨水泥达到加固骨组织、增加椎体稳定性的目的。骨水泥最佳注射量目前仍无统一意见。桑林朝等[17]报道1080例PVP，注射量为1.5～7.5 ml。本研究骨水泥注射量PVP组1.6～8.0(4.5±1.7)ml，PKP组4.1～10.0(6.8±1.4)ml，PVP组明显少于PKP组。无论PVP还是PKP治疗OVCF均存在骨水泥渗漏的风险。刘敬波等[18]报道PKP骨水泥渗漏率为3%(1/30)，PVP为20%(6/30)。研究[19,20]显示骨水泥渗漏与骨水泥注射量关系密切，因此，无论PVP还是PKP，术中都应注意控制骨水泥的注射量以降低渗漏的风险。本研究中PVP组和PKP组骨水泥渗漏分别为6例(8.6%)和1例(2.3%)，PVP组是PKP组的3.7倍，无统计学差异可能与例数少有关。我们考虑PKP组骨水泥注射量多而渗漏率低是因为球囊撑开后椎体内中空，骨水泥遇到的压力小。此外，有研究认为使用高黏度骨水泥行PVP能减少骨水泥向椎旁静脉丛、椎体外渗漏，在保证疗效的同时，使手术操作更安全。同时，椎体骨折严重程度、骨质疏松程度等均是影响渗漏的原因。

椎体压缩性骨折会导致椎体楔形变。手术的主要目的之一是恢复椎体高度，特别是椎体前缘高度[21～24]，以恢复脊柱形态。本研究显示无论PVP还是PKP术后椎体前缘高度均显著增加，PKP组增加更明显。PKP术中球囊撑开系统可于椎体内部提供一定压力，故椎体高度会有较大程度恢复，而PVP仅依靠骨水泥自身的压力，椎体高度的恢复相对有限，本研究PVP术后椎体高度增加可能与手术前使体位摆放于脊柱过伸状态有关。体外力学实验[25]也证实，椎体成形术中骨水泥在椎体上下终板之间充分弥散，有助于恢复压缩椎体的前缘高度。

综上所述，PVP和PKP均能快速有效地缓解老年OVCF患者的疼痛症状。PKP更利于恢复椎体前缘高度，缓解疼痛症状更明显，渗漏率较低，但操作相对复杂。在临床选择PVP还是PKP时，应综合考虑患者的临床特点，结合PVP和PKP各自的优缺点，选择合适方法，以达到最佳的疗效。