腹腔镜与开腹手术治疗新生儿嵌顿性腹股沟斜疝的比较

曹志清 石 俊 童 璐 金洪滔 李 进

(鄂东医疗集团黄石市妇幼保健院小儿外科，黄石 435000)

小儿腹股沟斜疝在6个月以内有自愈的可能性，因此，一般建议6个月以后进行手术治疗[1]，但6个月以内最容易发生嵌顿，嵌顿的发生率占所有年龄段的一半[1]。小儿腹股沟斜疝发生年龄越小，嵌顿机会越大，危险性也越大，新生儿期发生嵌顿的几率高达30%[2]，新生儿嵌顿疝常引起睾丸或卵巢坏死[3]。因为新生儿腹腔小，对麻醉的耐受力相对较差，多选择开放手术。随着腹腔镜技术应用越来越熟练，小儿麻醉技术水平不断提高，腹腔镜治疗新生儿腹股沟斜疝的报道也越来越多[4,5]。2016年6月～2018年6月我科采用腹腔镜疝针疝囊高位结扎术治疗新生儿嵌顿性腹股沟斜疝47例(LG组)，并与2013年9月～2016年5月开放手术治疗新生儿嵌顿性腹股沟斜疝41例(OG组)进行比较，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究88例，男61例，女27例。年龄9～28 d。早产儿56例(63.6%)。体重3.3～4.9 kg。患儿均有呕吐、哭闹不安、腹胀及脱水表现。术前诊断单侧65例，双侧23例。嵌顿时间3～9 h。胸片提示肺部感染17例。电解质紊乱33例，白细胞计数异常21例。2组一般资料比较均差异无显著性(P>0.05)，有可比性，见表1。

病例选择标准：①患儿一般情况好，无重度脱水；②无严重电解质及酸碱平衡紊乱；③第一诊断为嵌顿疝，无其他诊断，或有其他诊断但无须术中处理且不影响嵌顿疝的手术治疗；④无严重器质性疾病，如先天性心脏病合并心功能不全、严重肺部感染合并呼吸功能不全等。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

疝针选择直径1.2 mm克氏针，长度约12 cm，针尖自行加工打孔(图1)，孔径刚好穿过2-0不可吸收缝线(图2)。

LG组(图3)采取仰卧位，臀部适当垫高，头低脚高位倾斜15°。气管插管全麻。术者位于患儿左侧，助手位于患儿头侧。气腹压力5～6 mm Hg，气体流量1 L/min。脐右侧缘做3 mm纵切口，置入3 mm trocar和30°腹腔镜，脐左侧缘做2 mm纵切口，置2 mm trocar 及分离钳辅助操作。腹腔镜直视下行嵌顿疝手法整复，42例整复顺利，肠管或卵巢回到腹腔后仔细观察血运；4例整复困难，通过内环口与嵌顿疝内容物之间插入无损伤抓钳，引导气体进入疝囊，帮助复位；1例同侧腹横纹行2 cm横行切口，离断外环口联合腱，腹腔镜下完成疝囊高位结扎后再缝合切开的联合腱及腹壁切口。疝内容物还纳后，经腹股沟内环口体表投影垂直刺入带2-0不可吸收线疝针，直达腹膜外，线尾留置在腹壁外。沿内环口内侧半环腹膜外潜行，越过输精管前方，进入腹腔，将线头留在腹腔内，完成内侧半环的缝合。退针至腹膜外，沿内环口外侧半环继续腹膜外潜行，在精索血管和腹膜之间穿过，到达之前腹膜穿刺孔，进入腹腔，完成内环口外侧半环的缝合。疝针尖端的线圈将之前留在腹腔内的线头勾出体外，体外打结，完成经腹膜外内环口的环形缝合。对于巨大疝，内环口腹膜很松弛，为避免复发，通常采取缝合2圈的方式。再次观察嵌顿肠管及卵巢血运良好，无血管及脏器损伤，排气退镜，结束手术。如发现嵌顿肠管及卵巢血运障碍，中转开放手术。OG组开放手术已非常成熟，方法见文献[6，7]。

1.3 观察指标

术中血气分析、心率、手术时间、有无损伤输精管及精索血管等；术后住院时间(出院标准：患儿一般情况好，无发热、呕吐，饮食及大小便正常，复查血常规正常)、复发[1](分为术后即刻复发、早期复发和晚期复发。术后即刻复发发生在患儿麻醉苏醒后；早期复发发生在术后1～2周内；晚期复发发生在术后1年以上)以及术后3、6、12 个月查体及彩超了解睾丸发育情况。查体不可触及睾丸且彩超提示未探及睾丸形态和组织，或超声检查睾丸体积≤术前(睾丸体积=睾丸上下径×左右径×前后径×0.71)[8]。

1.4 统计学处理

2 结果

2组手术均顺利完成，术中血气分析pH 值、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)及心率均在正常值范围。LG组24例(51.1%)术中发现对侧隐匿性疝，经患儿家长同意后同时行腹腔镜下对侧内环口高位结扎术；OG组无法同时探查对侧情况。LG组巨大疝7例(均行内环口双层修补)，滑疝4例；OG组巨大疝6例(均行联合腱与腹股沟韧带缝合加强腹股沟管后壁)，滑疝3例。2组术中均未发现肠坏死，术后无迟发性穿孔。LG组疝内容物29例为小肠，12例为回盲部，1例为乙状结肠，5例为卵巢；OG组疝内容物24例为小肠，11例为回盲部，6例为卵巢。OG组5例(12.2%)对侧复发，需再次手术治疗。LG组单、双侧手术时间和住院时间均明显短于OG组 (P<0.05)。

2组术后随访6～12个月。LG组术后2个月脐部无可见瘢痕(图4)。LG组阴囊血肿发生率明显低于OG组(P<0.05)，术后随访至3个月均消失。LG组术后无睾丸萎缩，OG组术后睾丸萎缩2例(7.1%)，2组无统计学差异(P>0.05)。LG组术前睾丸体积(668.11±110.77)mm3，明显低于术后1年(1080.92±214.22)mm3(t=-11.154,P=0.000)；OG组术前睾丸体积(628.96±105.65)mm3，明显小于术后1年(839.42±156.61)mm3(t=-7.147,P=0.000)。2组均未见医源性隐睾。LG组1例术前诊断左侧嵌顿性腹股沟斜疝(女，出生18 d)，术中发现为滑动疝，左侧输卵管及卵巢与疝囊壁紧密粘连形成疝囊壁的一部分，术后1 d腹股沟仍可扪及肿胀，急诊再次腹腔镜手术，术后恢复良好，未见复发。OG组1例术后1个月同侧复发，5例术后3～6 个月对侧复发，均再次腹腔镜手术，术后未见复发。LG组对侧复发率明显低于OG组(P<0.05)，2组同侧复发率差异无显著性(P>0.05)。见表2。

表2 2组术中、术后情况比较

*Fisher精确检验

图1 直径1.2 mm疝针 图2 针尖可穿过2-0可吸收缝线 图3 女，17 d，右侧嵌顿性腹股沟斜疝，术中发现对侧隐匿性疝，行腹腔镜下嵌顿疝内容物还纳+双侧鞘状突高位结扎术。 图4 术后2个月复查，脐部未见trocar所致瘢痕，双侧腹股沟内环口体表投影处针眼未见手术瘢痕

3 讨论

小儿腹股沟斜疝患病率较高，文献报道0.8%～4.4%，早产儿患病率更高，约4.8%[1，9，10]。因新生儿睾丸血管都很薄弱细小，侧支循环差，一旦嵌顿容易引起睾丸缺血，常导致睾丸坏死[11]。新生儿嵌顿疝肠坏死的文献报道较少，但最近几年有一些关于阴囊肠漏的报道[12～14]。虽然小儿腹壁肌肉薄弱，嵌顿疝较容易还纳，但新生儿肠壁也很薄，因此，对于早产儿和3个月以下婴儿若反复发生嵌顿应尽快手术[15，16]。传统开放手术需将精索血管从疝囊壁剥离，可能会进一步损伤血管，腹股沟斜疝发生嵌顿行开放手术后睾丸萎缩发生率高达14.3%[17]。本研究OG组术后2例睾丸萎缩，萎缩率4.9%，LG组未见睾丸萎缩，与既往文献报道一致。

制约腹腔镜手术治疗新生儿腹股沟斜疝的主要原因是新生儿腹腔小，腹膜及肠管壁均非常菲薄，容易损伤，危险性增高，对腹腔镜操作的要求相对较高。随着小儿腹腔镜器械制作工艺的不断进步，操作技能和麻醉水平的的不断提高，腹腔镜越来越多地用于治疗婴幼儿腹股沟嵌顿疝[4,18]，也有用于新生儿复杂畸形及腹股沟斜疝的报道[19～24]。我们采用的疝针直径更细，仅1.2 mm(图1)，针尖小孔刚好可穿过2-0可吸收缝线(图2)，损伤更小，更易腹膜外潜行；锋利度适中，保证手术操作的安全性。针尖的锐利度合适，直接缓慢进针不易扎穿肠管和血管，特别适合初学者；但也不应太钝，导致进针困难、腹膜外游离困难。适中的锐利度在不易损伤血管、输精管的前提下，易于腹膜外潜行，安全通过输精管和精索血管，这些都非常有利于新生儿腹腔镜手术的开展。

由于新生儿对CO2气腹较敏感，耐受力较差，特别是腹股沟斜疝发生嵌顿时，这是腹腔镜手术治疗新生儿腹股沟斜疝需要重点关注的因素[25]。我们在积累大量腹腔镜手术治疗婴幼儿腹股沟斜疝及嵌顿疝经验的基础上，逐步开展疝针腹腔镜治疗新生儿嵌顿性腹股沟斜疝，与传统开放手术比较具有一定优势。①手术时间明显减少：在腹腔镜直视下行内环口高位结扎，可清晰显露输精管、精索血管等，疝针容易在腹膜外潜行，不易损伤血管及腹膜，能够容易避开血管、输精管，快速完成疝囊高位结扎，不论是单侧还是双侧，LG组手术时间均明显短于OG组(P<0.05)。②创伤更小：因腹腔镜手术不用解剖输精管，不用剥离疝囊，减少损伤，LG组术后阴囊血肿发生率较OG组明显降低(P<0.05)，随访睾丸萎缩率也更低(P<0.05)。③住院时间明显缩短：因腹腔镜手术损伤小、麻醉时间短、恢复快，LG组住院时间明显短于OG组(P<0.05)。④复发率更低：Esposito 等[4]报道婴儿中约50%的单侧腹股沟斜疝存在对侧隐匿性疝，开放手术治疗单侧后有5%～20%因对侧复发需再次手术。腹腔镜手术可同时探查对侧内环口，如发现对侧隐匿性疝，经患儿家长同意，可同时处理，开放手术则不能常规探查对侧[26]。本研究结果显示LG组对侧复发率明显低于OG组(P<0.05)。⑤术后更美观：本研究采用经脐单部位双孔腹腔镜技术，术后复查无可见瘢痕(图4)。

LG组术后并发症较少，我们有如下体会。①LG组术后仅1例(女，出生18 d)复发，为嵌顿疝合并滑动疝，术后1 d发现左腹股沟仍可扪及肿胀，考虑肿胀物为卵巢，遂急诊行腹腔镜手术，术中见疝囊壁部分撕裂，线结未扎紧，卵巢进入疝囊，腹腔镜直视下牵拉卵巢、输卵管的同时扎紧内环口，并用脐内侧襞进行加强，查看结扎已牢靠，确认卵巢、输卵管位于腹腔内，结束手术，术后恢复良好，未见复发。因此，术中对滑动疝的处理应当更加细致，尽量将疝囊壁的卵巢、输卵管等组织牵拉进入腹腔后再结扎，避免卵巢、输卵管在结扎过程中再次进入疝囊。②新生儿对CO2气腹较敏感，耐受力较差，术中应将压力控制在5 mm Hg以下，同时需要非常熟练的腹腔镜操作技巧，缩短手术时间，如操作困难应果断开腹，避免长时间CO2气腹导致的酸中毒等并发症。③术中操作尽量轻柔，过多的钳夹会导致组织水肿、渗血，应尽量避免。④腹腔镜直视下轻柔复位，必要时可用操作钳引导气体进入疝囊，帮助复位；复位后应仔细查看嵌顿肠管、睾丸或卵巢的血运，如已坏死需要及时切除。

本研究表明腹腔镜疝针治疗新生儿嵌顿性腹股沟斜疝，手术时间缩短，复发率低，安全可行，但目前病例较少，需大量病例进一步证实。