胸腔镜下铥激光与机械切割吻合器肺楔形切除术的比较*

刘 磊 张 毅 支修益 王若天

(首都医科大学宣武医院胸外科，北京 100053)

近年来随着影像技术的进步及其群众体检意识的增加，越来越多的肺部结节患者被发现。针对病灶进行诊断及鉴别，针对早期肺部肿瘤进行治疗，胸腔镜下肺楔形切除术已成为各个医院胸外科的常规手段[1]。常规的胸腔镜下肺楔形切除术使用机械切割吻合器进行病灶切除，但因切割吻合器多为直线切割，故对于残余肺的保留及切除后的肺部构形，存在一定弊端。我院自2015年开始开展胸腔镜下铥激光肺楔形切除手术[2]。此技术对于肺部手术后残余肺的构形及术中止血效果均存在优势，但对手术时间及术后肺组织漏气等方面也有不足[3,4]。本研究回顾性分析我院2015年2月～2018年9月胸腔镜下铥激光肺楔形切除术与胸腔镜下机械切割吻合器肺楔形切除术各60例，旨在评估铥激光用于肺楔形切除术的临床安全性和有效性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

肺楔形切除术的病例选择标准：病灶直径≤3 cm，距离肺段支气管≥1 cm，一般状况好，无手术禁忌，无明显慢性阻塞性肺疾病(COPD)及肺部感染，排除广泛胸膜粘连和有化放疗史者。

根据收治不同专业技术组，行传统切割吻合器肺楔形切除术及铥激光肺楔形切除术各60例。86例体检发现肺部结节，34例有咳嗽、胸痛症状。实性结节30例，半实性结节41例，纯磨玻璃样病变49例。2组一般资料比较见表1。病灶部位虽然存在统计学差异，但本研究主要关注的是2种切割手段对肺实质进行切割闭合的差异，不同肺叶间肺实质差异并不大，故发生漏气或出血等相关并发症与病变发生的肺叶部位关系并不大。其余资料差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 2组一般资料比较(n=60)

*病灶CT特征：A.实性结节；B.半实性结节；C.纯磨玻璃样病变

1.2 方法

全麻，单肺通气，侧卧位。腋中线第7肋间切口1 cm为观察孔，腋前线前外侧切口2.5 cm为操作孔。2组切除肺组织范围均距离结节>1 cm。

铥激光组用波长2010 nm铥激光(Cyber，意大利Quanta System S.p.A.，国械注进20163240360)完成肺组织楔形切除，肺萎陷后，以40 W功率通过非接触的模式行精准切割和凝固。操作时确认并避开肺门血管，继续分割肺组织。肺切除术完成后，随着肺的膨胀，采用20 W低功率铥激光再次照射解剖表面的残留肺叶，对肺实质止血止气。激光工作时手术室人员均佩戴护目镜，激光凝固时汽化产生的烟由一台大功率的抽风机抽离。

吻合器组用传统内镜下机械切割吻合器(EGIAUSTND，美国科惠，国械注进20153660082)完成肺组织楔形切除，切割同时闭合。

2组术中均通过水浸试验检查漏气情况。通过呼吸机使剩余肺组织膨胀，并将机器的最后充气压设定在20～25 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)。通过水浸试验测试肺漏气是否存在，根据Macchiarini标准[5]分为0级(无泄漏)，1级(轻度，可数气泡)，2级(中度，成串气泡)，3级(重度，聚集性气泡)。对于Macchiarini 2、3级，铥激光组激光修补或局部修补缝合，吻合器组行修补缝合。

1.3 观察指标

均从病历中提取。手术指标包括手术时间，出血量(麻醉记录)，引流时间(24 h引流量<150 ml，无明显漏气可拔出引流管)，术后住院时间(患者术后恢复满意，无发热等并发症，胸腔引流管已拔除，可考虑出院)。并发症包括术后出血(24 h引流量>400 ml且为血性液)、咯血、肺不张、肺部感染。

1.4 统计学处理

2 结果

2组均顺利完成手术，铥激光组4例(6.7%)Macchiarini 3级漏气，术中进行局部修补缝合，吻合器组均无需修补(Fisher精确检验，P=0.119)。铥激光组术中出血少，术后住院时间短(P<0.05)，2组手术时间、术后引流管留置时间、并发症发生率无显著差异(P>0.05)，见表2。2组均未出现死亡。2组共3例术后出血，引流总量<1000 ml且<100 ml/h，给予止血药物治疗止血。吻合器组1例术后肺不张，经气管镜吸痰治疗治愈。咯血9例和肺部感染13例经对症及抗感染治疗治愈。

表2 2组观察指标比较(n=60)

*Fisher精确检验

术后病理：恶性肿瘤41例,其中非小细胞肺癌33例，转移性肿瘤8例(甲状腺癌1例，乳腺癌4例，肾癌2例，膀胱癌1例)；良性肿瘤79例，包括非典型腺瘤样增生56例，错构瘤12例，炎性假瘤8例，肺内淋巴结3例。

79例肺良性结节均随访半年，未出现咯血、肺不张等并发症，无复发。33例肺癌随访6～12个月，未发现新发病灶；8例肺转移性结节转相关科室继续治疗。

3 讨论

铥激光因有效的组织凝固和汽化及良好的止血效果越来越受到关注。因热损伤主要在表层组织中产生，限制了组织穿透深度，故可对组织进行精确汽化切割。传统楔形切除术需要应用切割吻合器将肺组织重新构形，操作中容易对肺内的肿瘤组织造成挤压。铥激光为非接触式汽化[6]，无须对肿瘤进行挤压，防止对组织造成破坏，提高手术质量，并减少肿瘤因为挤压而播散的几率。同时与汽化作用结合，使血管创面封闭，减少术中出血。

激光应用于肺外科手术的理论基础源于该装置的具体性质及其对肺实质的影响。由于肺实质组织水含量为80%，组织密度极低，热容量非常低，空气含量可变，因此肺是激光光热应用的理想器官[7]。激光不仅有超强的凝血功能，还有很好的切割性能。此外，激光还可以使肺组织强烈收缩，增强凝血功能的同时，可以封闭肺泡，避免内漏，进而防止漏气[3,8]。

肺实质的标准切除技术是使用机械切割吻合器，通过按压两块夹板之间的肺组织来阻断出血和肺组织漏气，对术者而言更加得心应手且安全。吻合器的使用能够很好地减少细小支气管漏气，缩短手术时间，减少出血，但同时对于肺组织会重新构形，也不能很好地保留正常肺组织。特别是对肺良性肿物的切除，应考虑到术后肺功能情况及残余肺构形情况[9]。铥激光技术的使用可以降低残存肺组织变形的程度，同时能够更多地保留正常肺组织，使残余肺更快速地填充胸膜腔，避免术后胸腔内死腔[10]。铥激光肺楔形切除术的优势在于止血效果较好，且在解剖方面对于大血管及支气管的压力较小，不易出现肺不张及支气管胸膜瘘等严重并发症。本研究为回顾性研究，2组病变部位存在差异，其中铥激光组在右中叶的病灶为9例，而吻合器组仅1例，说明在外科医生的传统意识中，针对右中叶这种面积比较小的肺叶，并不太愿意进行切割吻合器下的楔形切除，因为如果残存的肺部组织较小或构形性较差，相对比较容易出现肺不张或肺部感染，此时铥激光的优势就大大显露出来了。但由于激光烧灼时间长，导致手术时间延长，且需要额外的高性能烟雾疏散系统，手术室人员必须使用护目镜，也是此技术的弊端。

术后漏气是肺手术后常见并发症。本研究通过观察术后引流管留置时间来比较术后漏气的情况，是胸外科研究的常见做法[11，12]。结果显示铥激光组术后引流管留置时间与吻合器组无统计学差异，说明在安全性方面，铥激光技术能够达到现在胸外科手术较为大众认可的吻合器切除手术的同等水平。但铥激光技术在特殊部位及更加靠近肺段支气管的肺组织内，并没有展现出更为良好的减少肺漏气并发症出现的优势性。在本研究中，铥激光组4例术中Macchiarini 3级漏气，发生率<10%，采取局部修补缝合。但本研究为避免重大偏倚，没有选择漏气的危险人群。2组手术时间、术后留置引流管时间及术后并发症发生率均无显著差异，但术中出血量及术后住院时间方面铥激光组明显优于吻合器组，说明铥激光针对术中创面的止血效果及术后余肺复张的构形良好，改善术后恢复。同时，经过半年随诊，2组均未出现咯血、肺不张、肺部感染等并发症，肿瘤均未复发，证实铥激光技术在胸腔镜下作为肺楔形切除手段安全、可行。但2组为不同医生手术，操作也会存在差异，会对结果有一定的影响。铥激光是否能够取代常规的机械切割吻合器技术，还需要大量临床研究验证。