剖宫产术后再次妊娠分娩方式影响因素及产前检查预测价值

徐冬香 赵应梅 游庆华

上海市浦东医院暨复旦附属浦东医院(201399)

我国近年来剖宫产率呈直线上升趋势，远高于世界平均水平[1]。剖宫产率的不断上升并未降低围产期母婴并发症的发生率，反而有逐渐上升趋势[2]。研究指出首次剖宫产后选择阴道分娩是降低剖宫产率的有效方法[3]。有研究显示既往剖宫产术史不是再次分娩方式的影响因素[4]，但目前仍存在争议。首次剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择已成为产科面临难题。产前检查在母婴安全及健康保障方面发挥着重要作用[5]，但对首次剖宫产术后再次分娩方式选择的影响研究较少。本研究通过对首次剖宫产术后再次妊娠分娩方式选择的影响因素进行分析，探究产前检查对再次妊娠分娩方式的预测价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性收集14年2月—2016年3月于本院就诊的首次剖宫产术后再次妊娠分娩182例临床资料。纳入标准：①符合首次剖宫产后再次妊娠；②仅有一次剖宫产史；③有阴道分娩迫切要求；④产妇及家属知情同意并自愿参与；⑤临床资料完整。排除标准：①非单胎；②≥2次剖宫产；③患有严重心脑血管疾病或肝肾疾病；④<20岁意外妊娠；⑤临床资料不全。根据结局分为阴道分娩组和剖宫产组。

1.2 方法

自愿行阴道试产孕妇进入临产阶段后，详细告知其本人及家属阴道分娩及剖宫产的利弊，并予以详细产科体检、bishop评分及产前超声检查。bishop评分方法参照参考文献[6]。临产时采用GE-E8专家版彩色超声诊断仪(四维探头2.5～7.0MHz)行产前检查，记录宫颈长度、超声测量胎儿体重、子宫颈后角等，严密监视孕妇宫口扩张程度，随时做好剖宫产及抢救准备。24h内成功经阴道分娩者为阴道分娩组，如阴道分娩者产程中出现子宫破裂征兆、或胎儿出现异常情况，引产24h内不能成功则采用剖宫产术(剖宫产组)。收集产妇上次剖宫产资料，记录两组围产期产后发热、生殖道感染、胎儿窘迫等母婴结局情况。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组产妇一般资料比较

182例孕妇经阴道试产成功118例(64.8%)，64例经阴道试产失败行剖宫产。阴道分娩组年龄(32.5±8.4)岁(25～38岁)岁，孕周(37.3±1.6)周(35～39周)，体质量指数(BMI)(28.7±3.3)kg/m2; 行剖宫产组年龄(33.0±9.4)岁(24～39岁)，孕周(37.5±1.7)周(36～39周)，BMI(29.3±4.3)kg/m2。两组孕妇上述资料比较无差异(P>0.05)。

2.2 两组母婴结局比较

阴道分娩组产后发热、生殖道感染、胎儿窘迫发生率低于剖宫产组(P<0.05)，产后出血发生率两组无差异(P>0.05)。见表1。

表1 不同分娩方式组母婴结局比较 [例(%)]

2.3 两组临床及孕产情况

两组孕妇剖产术与再次妊娠间隔时间、宫口扩张程度、bishop评分、宫颈长度、超声测量胎儿体重、子宫颈后角等存在差异(P<0.05)，分娩方式认知度、胎头位置两组未见差异(P>0.05)。见表2。

2.4 影响再次妊娠分娩方式多因素分析

logistic多因素分析结果显示,bishop评分、宫颈长度、超声测量胎儿体重是剖宫产术后再次妊娠分娩方式的影响因素。见表3。

表2 两组孕妇孕产情况比较[例(%)]

表3 影响首次剖宫产后再次妊娠分娩方式多因素分析

2.5 产前检测对分娩方式的预测价值

产前检查时bishop评分、宫颈长度、超声测量胎儿体重对首次剖宫产后再次妊娠阴道分娩预测的AUC低于联合检测AUC(0.989)。ROC曲线分析显示，分娩方式选择的临界值bishop评分为5.789分、宫颈长度为28.29mm、超声测量胎儿体重为4.263kg。见图1和表4。

表4 产前检测指标对首次剖宫产后再次妊娠阴道分娩方式预测价值分析

图1 ROC分析产前检测指标对剖宫产后再次妊娠阴道分娩预测价值

3 讨论

剖宫产是异常分娩时挽救母婴生命的补救措施，主要用于解决难产、妊娠合并症等孕妇[7]。以往研究表明首次剖宫产后再次妊娠经阴道分娩存在子宫破裂风险[8]，提示剖宫产成为不二之选。但重复剖宫产可能导致损伤、感染、粘连加重、切口愈合不良等并发症，也会引起新生儿胎儿窘迫等并发症[3]。本研究结果表明阴道试产失败行剖宫产组发生产后发热、生殖道感染、胎儿窘迫概率高于阴道试产成功组，提示重复剖宫产不利于母婴健康。文献报道，剖宫产后再孕行阴道试产的成功率在57.0%以上[10]。本研究阴道试产成功率达64.8%，提示阴道试产也是这类孕妇孕产方式的重要选择。但影响剖宫产后再次妊娠分娩方式的因素复杂，应综合考虑决定分娩方式。

子宫瘢痕是影响剖宫产术后再次妊娠阴道试产的最大威胁。吴素勤等[10]研究表明再次妊娠间隔时间与伤口愈合情况，可能影响孕妇阴道试产成功率。本研究结果发现，阴道试产成功组孕妇平均再次妊娠间隔时间>3年及宫口扩张>5cm产妇占比高于试产失败组，提示剖宫产间隔时间及产前宫口扩张程度与阴道试产成功有关。产前检查对孕妇分娩方式选择及保障母婴健康有重要意义。Bishop评分是评价宫颈成熟度指标，本研究阴道试产成功组产妇的bishop评分更高，与杨方等研究结果一致[12]。有研究显示试产成功率除与bishop评分有关，还与超声检测宫颈长度、胎儿体重有关[12]。本研究中宫颈长度、超声测量胎儿体重、子宫颈后角与妊娠分娩方式有关，与以往研究一致[13]。产前bishop评分、超声检测宫颈长度、胎儿体重均是本次分析的影响阴道试产因素，提示产前检测上述指标可能对首次剖宫产术后再次妊娠分娩方式选择有一定参考价值。

国外研究表明，bishop评分和超声检测宫颈长度对初产孕妇阴道试产成功率有一定预测价值[14]。但对首次剖宫产术后再次妊娠分娩方式选择参考价值有关报道较少。本研究通过ROC曲线分析显示，bishop评分、超声检测宫颈长度、胎儿体重预测首次剖宫产术后再次妊娠阴道试产成功的AUC值分别为0.884、0.867、0.885，表明这3项指标均有较好的预测价值，且三者联合检测的预测价值高于单独检查。分娩方式选择的临界值提示，当bishop评分>5.789分、宫颈长度<28.29mm、超声测量胎儿体重<4.263kg时选择阴道试产有较高的成功率，提示在临床选择分娩方式时可作为参考指标。但由于临床产科实践中可能出现各种不可预测的突发情况，因此要备足血源，充分做好随时急诊剖宫产抢救措施准备，保证孕产妇和新生儿生命安全。

综上所述，产前检查bishop评分、宫颈长度、超声测量胎儿体重对首次剖宫产术后再次妊娠阴道试产成功有一定预测价值。本研究样本数有限，上述结论还需大样本充分验证。