剖宫产子宫瘢痕缺损孕妇再次妊娠结局分析

黄红丽 李 静 黄 桓 杨 一

湖北省武汉市第三医院(430000)

受孕妇自身、社会以及医务人员等多种因素影响，我国剖宫产率呈逐年增长趋势随之增多的是剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠产妇[1]。剖宫产术后瘢痕子宫妇女再次妊娠出现子宫破裂的风险较高，尤其对母婴结局影响更为深远，许多瘢痕子宫被作为手术指征而再次选择剖宫产，而再次剖宫产术时会进一步增加外科手术风险，增加孕妇胎盘植入、产后出血以及子宫切除等并发症发生风险[2-3]。虽目前临床已广泛关注了剖宫产术后再次妊娠风险[4]，但有关剖宫产术后子宫瘢痕缺损对孕妇再次妊娠风险的评估尚未涉及，为此本文以入选的180例剖宫产术后瘢痕子宫孕妇为对象，观察不同分娩方式对妊娠结局的影响，为临床分娩方式的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1资料来源

资料源于2015年3月—2018年3月在本院生产的剖宫产术后子宫瘢痕缺损妊娠孕妇。纳入标准：①经产妇；②B超确定单胎；③孕前或早孕期经阴道超声检查确诊为子宫瘢痕缺损；④本次妊娠距上次剖宫产时间>1年；⑤孕妇及其家属对本研究内容和目的知情，自愿签署知情同意书，本研究征得本院伦理委员会批准同意。排除标准：①合并其他妊娠疾病；②合并严重呼吸系统疾病；③有循环系统疾病；④超声检查发现胎盘附着在子宫瘢痕处；⑤合并严重心肝肺肾等重要脏器功能障碍。最终纳入180例孕妇(观察组)，年龄(29.6±2.2)岁(24～35岁)，孕周(38.1±1.0)周(36～40周)。纳入同期首次妊娠分娩孕妇120例(对照组)，年龄(29.6±2.1)岁(25～34岁)，孕周(38.0±1.1)周(35～40周)。两组基线资料比较无差异(P>0.05)。

1.2 研究方法

收集两组一般资料、妊娠状况及合并症等。根据前次剖宫产指征、剖宫产切口部位的厚度、宫颈成熟度、产后并发症等情况选择分娩方式：①自然分娩指征，本次分娩时间距上次剖宫产时间间隔≥2年，且上次剖宫产为子宫下段剖宫产，产后未合并感染等并发症，超声检查子宫下段无异常，有较好延续性，无前次剖宫产指征，且无新手术指征，估计胎儿体质量≤3500g，经医生与孕妇及其家属沟通后自愿签署知情同意书后并严密观察后进行。②剖宫产指征，本次分娩时间距上次剖宫产时间间隔<2年，有明显的剖宫产手术指征，合并不适宜阴道分娩的内科疾病，经超声检查提示子宫下段壁薄，拒绝自然分娩者。

1.3 观察指标

观察组不同分娩方式妇妊娠结局；观察组和对照组阴道试产结局，包含产后阴道出血量、产褥感染、产道损伤、新生儿Apgar评分等；剖宫产术后并发症发生，包含产后出血、切口感染、子宫切除、羊水栓塞等。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 观察组孕妇总体情况分析

近3年来本院剖宫产子宫瘢痕缺损患者再次妊娠率呈逐年增长趋势(P<0.05)，再次妊娠选择剖宫产率较阴道试产高(χ2=14.400，P<0.05)，见表1。

表1 近3年观察组总体情况[例(%)]

2.2 观察组不同分娩方式妊娠结局

观察组再次妊娠选择剖宫产孕妇产后阴道出血量高于阴道试产者，新生儿Apgar评分低于阴道试产者(P<0.05)；其余各指标两者相比未见差异(P>0.05)，见表2。

表2 观察组不同分娩方式妊娠结局比较

2.3 两组阴道试产结局

对照组剖宫产65例、阴道试产55例。阴道试产成功率观察组与对照组比较无差异(P>0.05)，产后出血量、子宫切除率观察组高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组阴道试产结局比较

2.4 两组剖宫产术后并发症发生

剖宫产后产后出血、切口感染、盆腔粘连、子宫切除发生率观察组高于对照组剖宫产者(P<0.05)，见表4。

表4 两组剖宫产术后并发症发生率比较[例(%)]

3 讨论

本次研究， 2015～2018年剖宫产术后子宫瘢痕缺损呈逐年增长趋势，与洪燕语等研究观点相符[5]；本次180例剖宫产术后子宫瘢痕缺损孕妇再次分娩时有60.0%选择剖宫产，剖宫产率高于阴道试产，主要原因为剖宫产术后子宫瘢痕缺损。有研究证实，剖宫产术后子宫瘢痕缺损患者再次妊娠时存在凶险性前置胎盘、子宫破裂等风险较高，产科医师担心子宫瘢痕缺损孕妇较难承受阴道试产的巨大宫腔压力，常建议选择再次剖宫产术，最终形成了“一次剖宫产，终生剖宫产”的经典论断[6]。然而再次行剖宫产术时面临着大出血、麻醉意外、子宫切除等风险，因此瘢痕子宫妇女再次妊娠分娩方式的选择成为临床医师研究的热点之一[7]。

既往曾容[8]研究表明瘢痕子宫孕妇经阴道分娩较剖宫产在产后恢复与新生儿评分方面有明显优势，子宫下段菲薄的瘢痕子宫并不是阴道分娩的禁忌证，在严格掌握阴道分娩指征情况下给予产妇阴道试产机会，可明显降低剖宫产率。庄国丽[9]等研究则表明前次择期剖宫产后再次妊娠并发凶险型前置胎盘的风险高于前次阴道试产失败的剖宫产孕妇，同时母儿不良结局发生率较高。而从本次研究结果显示，剖宫产术后子宫瘢痕缺损孕妇再次妊娠选择剖宫产孕妇产后阴道出血量高于阴道试产者，而新生儿Apgar评分低于阴道试产者，表明与阴道试产孕妇相比较，瘢痕缺损产妇再剖宫产增加产后出血风险，且对新生儿健康状况影响更明显；瘢痕缺损孕妇再次妊娠阴道试产成功率达83.3%，与正常孕妇阴道试产的成功率无明显差异[10]；产后出血量、子宫切除率高于对照组阴道试产者，产后出血、切口感染、盆腔粘连、子宫切除发生率高于对照组剖宫产。由结果可知，较阴道试产和首次剖宫产者，子宫瘢痕缺损者再次选择剖宫产术后易出现盆腔粘连及子宫破裂出血、产后出血等并发症，主要原因是瘢痕收缩性较差，脆性高，血液供应不足，再次手术时机械损伤易造成成肌纤维断裂，不利于切口愈合；此外术中机械性损伤会导致腹直肌分离，引发纤维损伤、断裂，加之受炎症刺激、伤口肌化等多种因素影响，使盆腔粘连等并发症发生风险增高[11]；同时提示瘢痕缺损子宫者选择阴道试产能够有效减少剖宫产术中并发症发生，减轻剖宫产带来的痛苦。但值得注意的是，虽子宫瘢痕缺损者阴道试产有一定优势，但因子宫瘢痕缺损会增加阴道试产风险，因此阴道试产期间应进行合理的孕期管理，分娩前积极检测孕妇瘢痕缺损愈合情况，正确评估宫颈成熟度，与孕妇及其家属耐心沟通，消除孕妇恐惧情绪，全面评估孕妇阴道试产的可行性，同时做好产程管理及并发症预防等工作[12]。

基于以上分析，在充分孕前评估、严密监测和及时处理情况下，剖宫产术后子宫瘢痕缺损者再次分娩结局与普通无瘢痕缺损孕妇相当，临床中应对此类孕妇给予高度重视，选择合理分娩方式，降低不良妊娠结局发生。