子宫内膜异位症患者血浆中TXA2、tPA水平与预后的相关性研究

张玉萍 郝 芳 刘 丽 戴 梅

山西中医学院附属医院(太原，030024)

子宫内膜异位是常见妇科疾病，可导致患者出现痛经、慢性盆腔痛、月经异常不孕等症状[1-2]。手术为目前常用治疗手段，但术后复发率高且易出现慢性盆腔痛、不孕等不良预后[3-4]。因此预测不良预后具有重要临床意义。有研究显示80%子宫内膜异位症患者在初次手术后多有明显的黏连形成，而黏连与患者的盆腔腹痛、不育及肠梗阻等有密切关系[5]。腹膜黏连与局部纤溶活性的改变密切相关，组织型纤溶酶原激活物(tPA)可维持腹膜纤维素沉积及降解。研究显示在位、异位的子宫内膜上皮细胞及间质细胞均可合成并释放血栓素A2(TXA2)，在异位症病理生理过程均发挥着重要的作用[6]。子宫内膜异位症患者因异位内膜周期性出血加上大量溶酶体破裂及局部无细菌性炎症的发生使子宫内膜产生大量的TXA2[7]。目前临床上尚缺乏专属性较强的子宫内膜异位症预后预测指标，因此本研究探讨子宫内膜异位症患者血浆中TXA2、tPA水平与预后关系，以期为预测手术者预后提供新思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院在2017年6月—2018年6月收治的子宫内膜异位症患者92例(观察组)，纳入标准：①符合《子宫内膜异位症的诊治指南》[8]的相关诊断；②未接受过相关治疗；③具有保守性治疗手术指征；④患者知情同意。排除标准：①并发其他妇科疾病者；②恶性肿瘤的患者；③心、肝、肾功能异常者；④免疫功能异常者；⑤男方精液异常致不孕者；⑥无生育需求行非保守性手术治疗者。同期常规妇科检查的健康妇女92例(对照组)。

1.2 检测及疗效评价

观察组治疗前抽取空腹外周静脉血，放射免疫法检测血浆中TXA2水平(试剂盒购于美国 SantaCruz Biotechnology公司)。发色底物法检测tPA(试剂盒购于美国罗氏公司)。严格遵循《子宫内膜异位症的诊治指南》[8]保守手术治疗。术后6个月参照《临床诊疗指南. 妇产科学分册》[9]中子宫内膜异位症相关内容进行疗效评价：①临床治愈，疼痛消失，超声显示子宫内膜包块消失；②显效，痛感消失，阴道超声提示子宫内膜包块体积缩小；③有效，经期疼痛消失，超声显示包块体积无明显变化；④无效，症状体征无明显改善甚至恶化。根据上述标准分为有效组与无效组，其中有效组病例包括临床治愈、显效、有效患者。治疗前对观察组患者进行子宫内膜异位症生育指数[10](EFI)测评，病史因素包括：年龄、生育史、不孕年限，每项0～2分，手术因素包括最低功能评分(0～3分)，r-AFS总分(0～1分)及子宫内膜异位病灶r-AFS总分(0～1分)[8]。EFI总表得分10分，得分越高妊娠概率越高。对EFI指数与患者血浆TXA2、tPA水平进行相关性分析。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组一般资料比较

观察组年龄(27.9±6.3)岁(24～34岁)，体质量指数(BMI)(24.0±2.8)kg/m2(21～27kg/m2)，孕(2.2±0.5)次(0～4次)；美国生殖协会ARSM分期法为Ⅰ期32例、Ⅱ期25例、Ⅲ期20例、Ⅳ期15例，对照组年龄(28.2±6.1)岁(23～35岁)，BMI(24.0±2.6)kg/m2(20～27kg/m2)，孕(2.1±0.5)次(0～4次)。两组资料比较无差异(P>0.05)。

2.2 两组血浆TXA2、tPA水平比较

观察组TXA2水平(193.06±45.33 ng/L)高于对照组(63.18±17.02 ng/L)，tPA水平(2.05±0.32)低于对照组(2.58±0.65)(t=-25.728、7.017，P=0.000)。

2.3 观察组不同分期患者血浆TXA2、tPA水平比较

观察组不同分期患者TXA2、tPA水平存在差异，随着分期增加TXA2水平升高、tPA水平下降(P<0.05)，见表1。

表1 观察组不同分期患者血浆指标比较

*与Ⅰ期对比#与Ⅱ期对比△与Ⅲ期对比P<0.05

2.4 手术治疗效果与 血浆TXA2、tPA水平

观察组92例子宫内膜异位症患者经保守性手术治疗后总有效率为87.0%(80/92)，有效组患者血浆TXA2水平(136.07±29.35 ng/L)低于无效组(203.63±42.17 ng/L)，tPA水平(2.65±0.69 IU/ml)高于无效组(1.72±0.33 IU/ml)(t=6.995、7.661，P=0.000)。

2.5 血浆TXA2、tPA水平与EFI指数相关性分析

相关性分析结果显示，血浆TXA2水平与EFI指数呈显著负相关(r=-0.525，P<0.05)，tPA水平与EFI指数呈显著正相关(r=0.685，P<0.05)。见图1、2。

图1 TXA2与EFI相关性分析

图2 tPA与EFI相关性分析

3 讨论

子宫内膜异位症对于女性生育功能有重大影响，中重度子宫内膜异位所引起的不孕可能与盆腔黏连、解剖关系改变、输卵管梗阻及卵巢功能下降等多方面因素有关[11]。临床上对有生育要求的子宫内膜异位症患者常用保守性手术治疗，预测预后工具为EFI指数，该指数综合考虑了患者的病史及手术等多方面因素，可有效预测患者术后妊娠率，目前该指数已被纳入我国《子宫内膜异位症的诊治指南》[8]。但该指数评估过程复杂且一定程度上受评估者主观因素影响。

子宫内膜所引起的不孕与患者盆腔黏连因素有关，研究证实腹腔损伤时引起的局部纤溶活性改变是导致腹膜黏连形成的主要原因[12],tPA对维持腹膜纤维沉积及降解有重要作用。本研究结果显示：内膜异位症患者的tPA水平低于对照组，随着内膜异位严重程度的提高tPA水平下降。分析认为，腹膜未受损时tPA表达水平维持在正常水平，当子宫内膜异位症患者腹膜受损后可对间皮细胞及成纤维细胞激发而加速纤维素合成，激活纤溶系统，tPA等纤溶因子表达水平升高，若机体纤溶系统调节功能发挥正常则可达到自我修复作用，而观察组患者因tPA分泌不足而致子宫内膜异位发生。有研究发现，子宫内膜严重黏连患者组织中tPA表达明显降低，敲除tPA基因小鼠术后更容易形成黏连[13]，本研究结果观察组tPA水平明显低于对照组，tPA水平与EFI指数呈显著负相关，与上述观点相一致。子宫内膜异位症术后tPA水平的高表达有助于减少黏连发生，使患者自然分娩率升高，因而该指标对患者预后具有一定的预测价值。TXA2由血小板所产生，相关研究证实在位、异位的子宫内膜上皮细胞及间皮细胞均可释放TXA2[14]。子宫内膜异位时内膜周期性出血导致大量溶酶体破裂及局部非细菌性炎症的发生而刺激子宫内膜释放出大量TXA2。因而本研究子宫内膜异位症患者血浆中TXA2水平高于健康人群。另外本研究发现治疗有效组TXA2水平高于无效组，分析原因：子宫内膜异位症患者痛经等症状可能与TXA2水平升高有关，非经期异位内膜持续分泌大量的TXA2而刺激局部缓激肽产生，引起神经末梢过敏，经期时异位病灶出血而使大量的溶酶体释放TXA2，分泌水平明显增加而使痛经加剧。进一步研究发现：血浆TXA2水平与EFI指数呈显著负相关，可能与TXA2对子宫肌具有兴奋的作用，当其水平过高可导致子宫异常收缩而影响着床不利于受孕。另外TXA2对输卵管蠕动有一定影响，有研究发现TXA2水平升高时可使输卵管纤毛运动加快而导致节律失常，使拾卵、受精、受精卵运行等受影响，受精卵无法着床而引起不孕[15]。

综上所述，子宫内膜异位症患者血浆中TXA2水平高于健康人群，tPA水平低于健康人群；且随子宫内膜异位严重程度的升高TXA2水平升高，tPA水平明显下降；患者血浆TXA2水平与EFI指数呈显著负相关，tPA水平与EFI指数呈显著正相关，可能用于预测患者的术后预后。