剪切波弹性成像评估人工流产后子宫内膜弹性

焦 岩，水旭娟，余彩茶，胡春洪

(1.苏州大学附属第一医院放射科，江苏 苏州 215000；2.温州市人民医院妇产超声科，浙江 温州 325000)

人工流产术为临床常用技术[1]，可使子宫内膜机械性损伤，内膜基底层及血管受损，上皮和间质细胞再生修复障碍，导致密纤维组织形成，甚至继发不孕症等并发症，严重影响女性的身心健康[2]。以往主要通过临床表现和子宫内膜厚度评价子宫内膜修复情况，但不能有效反映子宫内膜组织成分变化所致弹性变化。超声剪切波弹性成像技术基于声辐射力脉冲弹性成像原理，通过采集组织内的杨氏模量值来评价感兴趣区域内组织弹性情况，组织弹性越小，杨氏模量值越大，反之亦然[3]。目前应用该技术评价人工流产术后子宫内膜弹性的报道较少。本研究探讨剪切波弹性成像评价流产后子宫内膜的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年6月—2018年5月于温州市人民医院接受妇科超声检查的196名已婚女性，年龄20～30岁，均未生育，月经周期26～30天。根据人工流产情况将其分为A组(无人工流产史)72名，平均年龄(24.4±4.4)岁，体质量指数(body mass index, BMI)(21.41±4.35)kg/m2；B组(人工流产1～2次)66名，平均年龄(25.8±4.0)岁，BMI(22.09±3.98)kg/m2；C组(人工流产3次及以上)58名，平均年龄(24.7±4.2)岁，BMI(22.39±5.03)kg/m2。排除标准：子宫、卵巢和/或输卵管存在器质性病变；1个月内曾口服雌激素、孕激素类等可能影响子宫内膜的药物；末次人工流产术后3个月内，存在宫腔积液、宫腔粘连及宫腔残留，未恢复正常月经周期；存在子宫内膜炎、子宫内膜息肉等子宫内膜疾病。本研究经医院伦理委员会审核并通过。

1.2 仪器与方法 采用Supersonic Imagine AixPlorer超声仪，SE12-3探头，探头频率3～12 MHz，具有剪切波弹性成像功能。所有超声检查均由同一名超声科副主任医师(工作17年)完成。于受检者排卵期(即月经后第14～16天，且最大卵泡直径18～22 mm)行超声检查(B、C组于末次人工流产术后3个月进行)。嘱受检者仰卧，先行常规腹部超声扫查，了解盆腔脏器情况，主要观察子宫外形、轮廓和内部回声；而后行经阴道超声检查，多切面扫查宫腔，重点观察宫腔形态是否对称、有无积液，子宫内膜回声及厚度是否均质，子宫内膜层与肌层分界是否清晰及有无合并子宫腔内其他病变。于子宫最大纵切面测量子宫内膜厚度，起始位置为宫底与宫颈中点。

待弹性图像稳定后，冻结图像并启动定量分析系统Q-BOX测量子宫前壁内膜和后壁内膜的杨氏模量值。设置6个圆形ROI(直径2 mm，距探头2～4 cm)，分别置于前壁内膜3个位置和后壁内膜3个位置，具体位置为宫底与宫颈内口中点，及此中点距宫底方向0.5 cm处和距宫颈方向0.5 cm处，分别测量6处内膜组织的平均杨氏模量值(图1～3)，将6处平均杨氏模量值再取平均值为最终结果。

1.3 实验室检查 超声检查当天抽取3组受检者静脉血，检测雌二醇、孕酮、睾酮、促黄体生成素、催乳素和促卵泡激素。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0统计分析软件。符合正态分布的计量资料以±s表表示，3组间各项参数比较采用方差分析(ANOVA)，两两比较采用LSD-t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

3组间年龄、BMI、孕酮、雌二醇、睾酮、促黄体生成素、催乳素和促卵泡激素差异均无统计学意义(P均>0.05)。

图1 A组受检者，女，24岁，子宫内膜剪切波弹性成像图 前壁内膜3个位置平均杨氏模量值为4.53 kPa 图2 B组受检者，女，26岁，子宫内膜剪切波弹性成像图 后壁内膜3个位置平均杨氏模量值为5.83 kPa 图3 C组受检者，女，27岁，子宫内膜剪切波弹性成像图 后壁内膜3个位置平均杨氏模量值为22.50 kPa

超声示A组受检者子宫内膜厚度正常，边缘显示清晰，回声分布均匀；B组大部分受检者子宫内膜厚度处于正常范围，少部分较薄，边缘显示尚清晰，部分子宫内膜回声分布欠均匀；C组受检者子宫内膜厚度较薄，部分厚薄不均，边缘显示尚清晰，回声分布不均匀。3组间子宫内膜厚度、子宫内膜杨氏模量值差异均有统计学意义(P均<0.05)，C组子宫内膜厚度低于A、B组(P均<0.05)，而A、B组间差异无统计学意义(P>0.05)；A、B、C组子宫内膜杨氏模量值依次升高，两两比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

3 讨论

随着医疗技术不断进步，人工流产术日趋成熟，但仍不可避免地损伤子宫内膜，对生殖系统及其功能产生潜在损伤[4]，由此导致的并发症严重影响女性身心健康[5]。目前人工流产术后康复问题越来越受到重视[6]。

子宫内膜修复是人工流产术后康复中最主要的内容。目前主要通过术后出血时间、出血量、月经复潮时间等临床表现及子宫内膜厚度情况进行监测，但价值有限[7]。本研究3组间年龄、BMI、孕酮、雌二醇、睾酮、促黄体生成素、催乳素和促卵泡激素差异均无统计学意义，提示以上因素并不能反映子宫内膜修复情况；通过检测子宫内膜厚度和弹性，发现人工流产3次及以上女性的子宫内膜厚度明显低于1～2次和无流产手术史者，而后二者之间无明显差异；3组之间，无流产手术史者、人工流产1～2次和≥3次者子宫内膜杨氏模量依次增高。杨氏模量值为外界压力与组织应变的比值，单位为kPa，为剪切波弹性成像测量参数，可直接客观地反映组织弹性程度，杨氏模量值越大，组织弹性越小，反之亦然。本研究结果提示，人工流产3次及以上者的子宫内膜不仅变薄，且弹性降低，人工流产1～2次者子宫内膜厚度虽未发生明显变化，但其物理性状已发生改变，即弹性减低、硬度增加。

当人工流产术对子宫内膜造成的机械性损伤达到一定程度时，可引起宫腔粘连[8]，人工流产术是导致宫腔粘连最常见、最直接的原因[9]。临床工作中，受伦理和医疗水平的限制，很难对人工流产术后或疑诊宫腔粘连患者进行病理标本取材，诊断宫腔粘连的金标准仍是宫腔镜检查[10]，难以进一步明确内膜损伤机制，有关宫腔粘连预防、诊断和治疗的研究受限，使其成为妇产科领域损害妇女生育能力的难题之一[11]。有学者[12]对大鼠行模拟人工流产手术，证实手术对子宫内膜的机械性损伤导致子宫内膜腺上皮明显减少、胶原纤维增粗、增多等病理改变，使子宫内膜整体胶原纤维含量明显增加。既往研究[13]也证实，胶原纤维增多可导致局部脏器组织弹性降低、硬度增加。结合本研究结果，人工流产术致子宫内膜机械性损伤可导致不同程度胶原纤维增生，增加胶原纤维在子宫内膜组织中所占比例，从而导致硬度增加[14]，且这种硬度变化随人工流产术次数增多而加重。本研究中接受1～2次人工流产手术者子宫内膜厚度虽未发生明显变化，但已存在基于子宫内膜病理变化而发生的硬度改变，后者很难通过常规观察临床症状或单纯测量子宫内膜厚度而被发现，剪切波弹性成像在人工流产术后检测子宫内膜弹性的临床价值因此更加凸现。

本研究的局限性：子宫内膜是立体结构，但受限于现有检测技术，无法实现在同一时间点对子宫内膜进行整体弹性成像取样，故本研究仅选择子宫前后壁内膜中段作为观察对象，结果可能存在偏倚。

表1 3组参数比较表(n=196，±s)

表1 3组参数比较表(n=196，±s)

分组年龄(y)BMI(kg/m2)雌二醇(ng/ml)孕酮(pg/ml)睾酮(nmol/L)A组(n=72)24.81±4.3521.41±4.35301.12±40.028.82±2.132.31±0.53B组(n=66)25.82±3.9822.09±3.98304.06±38.878.67±2.262.25±0.57C组(n=58)24.66±4.2322.39±5.03299.53±39.688.61±2.352.33±0.49F值1.4660.8390.2120.1530.391P值0.2330.4340.8090.8580.677分组促黄体生成素(mIU/ml)催乳素(nmol/L)促卵泡生成激素(mIU/ml)子宫内膜厚度(mm)子宫内膜杨氏模量值(kPa)A组(n=72)68.23±13.050.58±0.1314.71±2.6112.05±2.9811.13±3.66B组(n=66)70.35±11.940.56±0.1415.84±4.5311.89±2.6516.95±4.19∗C组(n=58)72.47±12.700.56±0.1115.33±4.718.07±3.15∗#22.73±4.89∗#F值1.8280.4291.39136.385121.095P值0.1630.6520.251<0.001<0.001

注：*：与A组比较，P<0.05；#：与B组比较，P<0.05

综上所述，利用剪切波弹性成像可有效检测人工流产术后子宫内膜弹性，有助于了解子宫内膜物理性状及推测其病理改变，且弹性成像参数异常出现可能早于临床症状或单纯内膜厚度改变，为人工流产术后子宫内膜恢复及预防、诊断及治疗子宫粘连提供客观参考，具有重要临床应用价值。