医务人员视角下云南少数民族自治州分级诊疗运行现状

赵晓霞，李 伟，陈有兰，蒋立虹

(1.昆明理工大学，云南 昆明 650093；2.云南省第一人民医院，云南 昆明 650032)

分级诊疗制度建设是深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容[1]。2015年9月，国务院办公厅发布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，提出到2020年基本形成以“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”为核心的分级诊疗模式[2]。云南省为引导病人向基层医疗机构合理分流，逐步建立规范的医疗服务模式，形成科学有序的就医格局，全省16个州市均纳入国家分级诊疗试点州市，已建立省级层面的分级诊疗政策体系。但由于云南为西南边疆少数民族聚集地，医疗资源不足和分布不均的问题较为严重，分级诊疗实际运转状况仍需提升，基层医疗卫生机构的诊疗人次仍然不高，与世界卫生组织界定80%以上的疾病可以在社区得到解决[3]的要求存在较大差距，距离2020年分级诊疗模式逐步形成的任务迫在眉睫。本文从医务人员视角出发，对大理州、德宏州、西双版纳州分级诊疗试点机构的实施现状进行调查分析，了解少数民族自治州分级诊疗运行情况，为云南省进一步落实分级诊疗制度提供参考依据。

1 对象及方法

1.1 调查对象

采用多级随机抽样方法，从大理州、德宏州、西双版纳州分级诊疗试点机构，随机抽取251名医务人员为调查对象，发放问卷251份，实际回收247份，有效回收率为98.4%。

1.2 调查方法

在查阅和研究相关文献的基础上[4-7]，自行设计结构式调查问卷，经过预调查和专家指导形成最终问卷，并由经过系统、规范培训的调查员进行调查。问卷内容包括：(1)调查对象基本情况，包括性别、年龄、学历、工龄、所在医院等级、岗位、职称等；(2)不同自治州分级诊疗模式实施情况，包括分级诊疗政策知晓度、支持度、分级诊疗转诊流程知晓度、所在机构制度完善度、所在单位运行状况、是否使用电子病历、是否开通预约挂号系统、转诊情况等；(3)分级诊疗实施对医务人员的影响情况；(4)影响分级诊疗运行的原因。

1.3 数据统计与分析

采用Excel 13.0录入数据，利用SPSS 20.0软件进行统计学分析，用描述性统计方法对问卷指标进行描述，采用χ2检验分析各少数民族自治州之间分级诊疗推进效果的差异，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 医务人员基本情况

在接受调查的247名医务人员中，大理州医务人员66名，占27.9%，均为二级医院医务人员；德宏州医务人员69名，占26.7%，其中三级医院18名，二级医院51名；西双版纳州医务人员112名，占45.3%，其中三级医院51名，二级医院61名。样本男女调查比例约为1∶2.8；年龄主要集中在26～45岁；学历主要以大专及本科为主；工龄主要集中在10 a以下及20 a以上；工作岗位以医技人员最多，其次为护士及外科医生；职称主要以初级和中级职称为主，详见表1。

表1 医务人员基本情况

2.2 医务人员对分级诊疗认知及参与情况

如表2所示，在医务人员对分级诊疗政策的了解程度方面，59.5%的调查者表示非常了解，36.8%表示只了解部分，总体政策知晓率为96.3%，其中大理州的医务人员对分级诊疗知晓率最高。分级诊疗赞成率为89.9%，其中西双版纳州医务人员赞成率最高。68.4%的调查者认为分级诊疗是缓解“看病难、看病贵”的重要措施，且3个少数民族自治州之间差异性较大(χ2=7.492，P=0.024)，德宏州认知度最高。对分级诊疗流程知晓情况，有34.4%的调查者表示非常清楚，55.1%表示只知道部分流程，10.5%表示不清楚，其中德宏州医务人员整体知晓程度最高。医联体活动的参与情况，30.8%的调查者表示最近一年内参加过医联体活动，德宏州参加度最高；69.2%的调查者未参加医联体活动。其主要原因为“想去，但机会较少”“本职工作较多，没太多时间参加”“不是直属领导部门发的通知”等。在近三个月经手转诊患者情况方面，26.3%的调查者表示近三个月经手转诊过患者，73.7%未经手转诊患者。其中，西双版纳州的医务人员接收转诊患者比例最大，3个少数民族自治州之间差异有统计学意义(χ2=9.342，P=0.009)。在接诊过转诊患者的医务人员中，只有约70%的医生接收到了患者转诊的意见，患者转诊单完善度及可利用度均一般。

表2 医务人员对分级诊疗认知及参与情况

2.3 不同少数民族自治州分级诊疗模式实施现况

由表3可知，在“单位分级诊疗制度完善度”方面，36.8%的调查者认为所在单位分级诊疗制度较为完善，51.4%认为不太完善，5.7%认为很不完善，6.1%表示不清楚，3个少数民族自治州之间差异有统计学意义(χ2=19.595，P=0.003)。其中，大理州的调查者对本单位分级诊疗制度完善的认可度高于其他2个地州。在“单位分级诊疗运行情况如何”方面，19.0%的调查者认为“很好”，30.8%认为“较好”，39.7%认为“一般”，3.2%认为“较差”，7.3%表示“不清楚”，3个少数民族自治州之间差异有统计学意义(χ2=22.518，P=0.004)。其中，大理州的调查者认为本单位分级诊疗运行“很好”和“较好”的比例均明显高于其他2个地州。在“单位预约挂号开通情况知晓率”方面，53.8%的调查者表示所在单位已开通预约挂号，3个少数民族自治州之间差异有统计学意义(χ2=82.560，P=0.000)。其中，大理州的医务人员对本单位医院预约挂号系统开通知晓率为100%，德宏州的医务人员知晓率仅为26.1%。3个少数民族自治州样本医院均采用电子病历。

2.4 分级诊疗对不同少数民族自治州医务人员的影响

如表4所示，接受调查的医务人员，有25.1%认为分级诊疗实施增加了工作时间，15.4%认为分级诊疗实施减少了工作时间，59.5%认为工作时间基本没变化，3个少数民族自治州差异无统计学意义。有21.1%的医务人员认为分级诊疗实施增加了工作负担，20.6%认为减少了工作负担，58.3%认为工作负担基本没变化，3个少数民族自治州无统计学差异。55.9%认为分级诊疗实施后改善了医患关系，1.6%认为分级诊疗实施后恶化了医患关系，42.5%认为对医患关系基本没变化，3个少数民族自治州无统计学差异。有5.3%认为分级诊疗实施增加了工资薪酬，14.6%认为分级诊疗实施降低了工资薪酬，80.2%认为工资薪酬基本没变化，且3个少数民族自治州之间差异有统计学意义(χ2=9.641，P=0.047)。

表3 分级诊疗模式实施现状

表4 分级诊疗对医务人员的影响

2.5 影响分级诊疗实施的原因

经调查，分级诊疗在实施过程中存在困难的主要原因为：宣传力度不够，民众知晓率低；民众就医习惯难以改变；基层医务人员的专业能力不足；基层医疗机构的硬件和技术条件差；制度不健全，没有转诊标准及程序；未建立统一的转诊信息凭条；机构间缺乏信息沟通；激励和监管机制不健全；基层医疗机构的专业服务质量低；医疗机构间缺乏沟通交流与协作等，详见表5。

3 讨论与建议

3.1 医务人员对分级诊疗政策的了解度及赞同度较高

调查结果显示，医务人员对分级诊疗政策了解程度及赞同程度较好，大部分医务人员认为分级诊疗是合理利用医疗资源，缓解“看病难，看病贵”的重要措施，但对双向转诊流程的了解程度有待提高，参加医联体活动的积极性不强，整体存在转诊病人数量少、转诊时流程及手续不够规范的问题，双向转诊效果不明显。因此，相关部门应对医务人员加强分级诊疗实施流程普及教育，鼓励基层医务人员积极参加医联体相关培训活动。患者对分级诊疗的相关认知情况及支持程度直接影响患者常见病、多发病的就医选择，应加强对患者分级诊疗就医秩序的宣传教育，逐步形成常见病、多发病在基层医院治疗，疑难病、危重病在大医院治疗的就医习惯。发改部门应设计合理的价格层次，充分发挥价格的杠杆作用，引导病人合理就医。人社部门应认真定义基本医疗保险的范围，引进商业医疗保险参与，改变医保制度设计不协调的现状，同时拉开不同级别医疗机构的报销比例，进一步优化患者就医行为[8]。

表5 分级诊疗模式实施困难的原因 n(%)

3.2 建立符合实际、切实可行的双向转诊制度

医务人员认为由于制度不健全、没有转诊标准、医疗机构间缺乏沟通交流与协作、利益分配机制不明确、医保报销制度限制等原因，导致各地区分级诊疗实施状况存在差异，医联体分级诊疗开展情况并不理想，所在医院分级诊疗制度的运行情况均有待提高。因此，医疗卫生机构需要明确和强调各级医疗机构功能定位和基本诊疗范围，构建合理的疾病诊疗体系，形成一级、二级医院解决患者常见病和多发病，三级医院解决疑难危重病诊疗问题，形成教学和科研任务合理分布的格局；规范转诊标准及程序，建立统一规范的转诊信息凭条；落实工作职责任务，增强机构间的信息沟通与协作，建立完善的激励和监管机制，进一步明确医疗机构间利益分配机制。

3.3 加强医务人员与患者互动，有力改善医患关系

调查结果显示，50%以上的医务人员认为分级诊疗实施后对其工作时间、工作负担、薪酬基本没有变化，但改善了医患关系。患者是医疗卫生机构的主要服务对象，是分级诊疗顺畅实施的关键环节，由于分级诊疗在实施过程中，医务人员与患者的沟通和互动过程增多，增加了患者对医生和医疗机构的信任，有利于构建和谐的医患关系[9]。因此，相关医疗机构及主管部门应多渠道全方位的加大对医务人员和患者的教育和引导，改善患者对双向转诊制度的认知，既可以提升医务人员的服务意识，又可以增强医患间的信任基础。同时，各医疗机构要加强信息化建设和信息沟通，疏通转诊渠道，完善电子病历，普及网上预约挂号等基本功能的使用，缩短患者候诊时间，提高医生工作效率，逐步优化便民措施，不断提升服务能力建设[10]。

3.4 提高基层医疗机构的综合服务能力

基层医疗机构的硬件和技术条件差，专业服务质量低也是导致分级诊疗实施困难的主要原因。因此，主管部门应控制城市大型公立医院无序扩张，促进内部加强精细化管理，合理收治病人，并提供与其功能任务相适应的服务；同时，以增加财政投入、城乡对口帮扶、临床重点专科群建设、医联体渠道等措施加大对基层医疗机构和专业技术人员发展的扶持力度，加强全科医生培养的力度，不断提高群众县域就诊率。加强社会资本投入医疗领域的政策支持力度，科学补充基层医疗机构在部分专科、服务领域的不足，顺应群众就医需求，合理分流病患。