美国“价值医疗”的医疗服务实践研究及其启示

房 良，王海银

(上海市卫生和健康发展研究中心/上海市医学科学技术情报研究所，上海 200040)

价值医疗，又被称为价值导向型医疗(Value-Based Healthcare)，是指医疗服务机构通过监控特定患者群体的医疗效果，同时分析临床路径中实现这些效果所需的资源和成本，通过单位货币获得的医疗效果，以最优的价值作为目标，采取对治疗方案进行持续改进的一种医疗管理模式[1]。其本质是以患者为中心，以最低的成本得到最佳的健康绩效[2]，被称为“最高性价比的医疗”[3]。伴随医疗技术的飞速发展以及医疗服务需求的不断提高，世界各国均面临着如何有效控制医疗费用过度上涨、改善医疗服务提供水平的突出问题。在这样的背景下，价值医疗的理念应运而生，同时也更加具有现实意义。目前，价值医疗服务模式在美国、德国和芬兰等发达国家已经得到应用与实践[1]，在印度[4]、拉丁美洲等[5]发展中国家也开始被关注与采用。从国际发展来看，基于价值的整合型医疗服务体系受到重视，并成为未来发展的一种趋势[6]。我国同样面临着有效控制医疗费用过度上涨的问题[7-8]，近年来，价值医疗的理念在国内也逐渐受到关注。2016年中国政府、世界银行、世界卫生组织联合发布了《深化中国医药卫生体制改革——建设基于价值的优质服务提供体系》，标志着 “价值医疗”在中国实践的开始[9]。当前，国内围绕价值医疗的研讨方兴未艾，但是价值医疗目前仍然还是主要集中于学术研究领域。这些研究主要包括内涵研究、应用价值以及实现路径的探索，部分学者对于价值医疗在医疗服务改善、医疗服务购买与支付、医疗服务体系构建方面进行了论述。但是目前的研究还相对分散，特别是聚焦典型国家的系统研究还相对不足。围绕价值医疗中的价值衡量、实现路径以及价值医疗在中国的落地转化等关键问题依然需要进一步的深入研究。由于美国是最早提出价值医疗理念的国家，同时在实践中取得了良好的效果。故本研究通过对美国价值医疗的医疗服务实践的研究，旨在为价值医疗在我国的应用与转化提供参考，助力我国医疗卫生服务体制的改革。

1 价值医疗的内涵界定与发展历程

从现有的文献来看，价值医疗的理念起源于美国。1992 年哈佛大学研发出以资源消耗为基础、以相对价值为尺度来支付医务工作人员的劳务费用的方法RBRVS(以资源消耗为基础的相对价值比率)，引发了对于医疗服务中的价值的思考，可以视为是价值医疗的早期萌芽[10]。2006年哈佛大学商学院的Michael E·Porter等人提出了医疗服务价值的明确定义：医疗服务价值是单位医疗投入的健康产出，是与成本相关的疗效。这种疗效是医疗服务在一段时间内给患者带来的效果，不仅包括狭义的临床结果，也包括诊疗效果、恢复过程、心理状态以及患者诊疗后的生活质量[2]。在基于价值的医疗模式中，医疗服务的提供者被鼓励去证明其提供的医疗服务的价值。Michael E·Porter提出了医疗价值测算的方法：医疗服务的价值=△健康疗效的改进/△医疗服务的投入[11]。这一理念包含3个目标：预防疾病、提供更好的治疗以及降低整体医疗成本。在2013年，Michael E·Porter提出了基于价值导向的医疗服务体系具备的6个特征(见图1)，即关注患者的价值，而不仅仅是降低成本；追求最具成本效益的高质量医疗服务；专注于测量更广泛的社会价值；通过从失败中学习和推断最佳实践来减少差异；奖励提高成果和价值的创新；寻求能够实现上述特征的现实路径与技术方法(见图1)。任何导致成本增加但没有带来更好的健康效果产出的干预措施都会导致系统进入一个不可持续的状态[11]。

图1 Michael E·Porter提出的基于价值导向的医疗服务体系的六项特征致

2 基于价值的医疗服务提供

在美国基于价值导向的医疗服务提供有两种主要的模式：医疗之家(Patient-Centered Medical Home，PCMH)与责任医疗机构(Accountable Care Organization，ACO)。

2.1 PCMH模式

PCMH 模式最早于1967 年由美国儿科学会(AAP)首次提出，被认为是照顾儿童最理想的模式[12]，被世界卫生组织(WHO)誉为“最经济，最适宜”的医疗卫生保健服务模式[13]。2006年，美国成立了以患者为中心的初级卫生保健协同组织(Patient-Centered Primary Care Collaborative，PCPCC)，负责PCMH 模式的试点与推广。到2015 年美国开展PCMH 模式的医疗机构已达到7000 多家，约占所有基层卫生保健机构的10%[13，14]。PCMH 模式是一种改进的综合性基本医疗，为患者提供综合性的、让患者感受到充满爱与关怀的医疗保健服务，其核心是一个由患者的个人医师领导的团队，其中每个成员在综合的、持续的和协调的医疗中都承担有责任[13，15]。PCMH 模式的目标包括降低医疗成本，提高医疗质量，改善患者在初级保健医疗机构的就诊体验[16]。其主要特征包括综合性、以患者为中心、协调性、可及性以及质量与安全性[13，15]。在医疗之家服务模式(PCMH)中，基础医疗、专业医疗和紧急医疗被整合在一起，强调以团队为导向的患者医疗以及患者数据的分享，发挥患者治疗协调中心的作用，由患者的主要医师领导并指导患者的整个临床治疗团队，通过协调照护团队中所有医生对于患者的电子医疗记录(EMR)的分享，使医生能够便捷地获得患者重要的医疗信息。同时，允许医生获取治疗团队中其他临床医生所做的检查和医疗程序信息，从而减少重复医疗和额外成本[17]。

2.2 ACOs模式

美国自1998年开始ACOs模式示范项目[18]。2015年4月，全美已建立423个ACO，覆盖792万人，同时呈现快速增长的趋势。ACOs模式由美国国家医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)设计并推动，主要是为老年患者(Medicare)提供优质的医疗服务。该模式具有3个核心特征：以初级保健医生为基础；采取与降低总成本、提升质量相关的支付方式；采取能体现节约的绩效考核措施[18，19]。ACOs是医生团体和其他卫生服务提供者或服务供给方共同工作，为分配到ACOs内的按服务项目付费的Medicare受益人负责所有的卫生服务，对服务质量和服务成本负责，并向CMS汇报(见图2)[18]。在ACOs中，医生、医院和其他医疗提供者以网络化团队的形式工作，治疗团队中的每个成员都分担风险和分享回报，并在降低成本的同时，改善医疗服务质量，对好的医疗效果进行奖励[17]。

图2 CMS对ACOs的绩效与质量考核维度[20]

3 基于价值的医疗服务支付

基于价值的补偿机制(Value-Based Reimbursement，简称VBR)正在逐渐成为美国医疗保险和健康管理领域的新趋势。美国医疗保险和健康管理领域的医疗费用支付方式正从传统的按照服务项目收取医疗费用的体系，逐渐过渡到考虑治疗或预防效果的收费体系[21]。基于价值的补偿机制(VBR)或基于价值的医疗服务支付是指通过质量评价体系及奖惩机制对医疗服务的供给方进行约束，改进医疗服务提供方的服务提供，激励医疗服务提供者提高医疗服务质量、改善患者就医体验、减少不必要的医疗费用的支付方式[22]。其核心理念是指医疗服务应根据其给患者带来的实际价值(Value)，即治疗或预防的效果进行费用支付，避免滥用高价但无效果的或低价值的服务项目[21]。具体做法是以患者接受医疗服务后的健康状况改善作为评价基准，基于治疗的效率、质量以及效果而不仅仅是医疗服务的数量对医疗服务提供方进行支付，通过经济手段形成奖惩机制，对提供高质量服务的医疗服务提供方进行奖励，减少对表现差的医疗服务提供方的资金支付[23]。同时，对高质量的健康保险计划给予额外奖励[24]。医疗保险和医疗救助服务中心(Centers forMedicare and Medicaid Services，CMS)是美国推进基于价值的补偿机制的主要部门[25]。VBR目前的实现形式与应用范围主要包括ACO、医疗之家、按绩效付费和捆绑支付4 种形式[24]。2006年，CMS开始尝试VBR机制，最先得到应用的方式是ACO[24]；2011年CMS公布了首批32个Medicare认可的ACO项目[21]。2013年，美国Medicare对提供急性住院服务的医院实行“以价值为本的医疗服务购买项目(Hospital Value-Based Purchasing Program，HVBP)”。HVBP采用疾病严重程度诊断相关分组(Medicare Severity-DiagnosisRelated Groups，MS-DRGs)支付费用[22]。2015年，Medicare支付中引入较高程度的VBR机制的支付(FFS基础上的替代支付与纯VBR支付)已达到占支付总额的20%；2016年达到约支付总额的30%；到2018年，预计已提升到50%[21]，见图3。

图3 美国基于价值的医疗服务支付VBR发展历程

4 基于价值的医疗服务质量与绩效评价

从2013年开始，CMSH 对其所覆盖的医院正式推行VBP项目，即以价值为本的医疗服务购买项目(Hospital Value-Based Purchasing Program，HVBP)，当年纳入该项目的医院已经有2984家。自项目实施以来，所覆盖的医院数量一直在增加，2015财年已增加至3089所，HVBP项目的实施成功地保证了医院能够按照CMS设定的改革方向持续改进医疗服务行为并取得了良好的实施效果。同时，CMS每年都会对HVBP项目的指标体系进行动态调整，包括HVBP项目的指标、维度和权重并会在下一财年开始前提前进行公布[26]。

4.1 评价维度

CMS对于每家医院在每个财政年度HVBP的总绩效评分(Total Performance Score，TPS)包括4个维度：临床护理(Clinical Care)(2019财年)/临床结果(Clinical Outcomes)(2020-2021财年)、个人和社区参与(Person and Community Engagement)、安全性(Safety)、效率和成本降低(Efficiency and Cost Reduction)。每个维度在TPS中的权重均为25%，医院将在每1个维度上获得2个得分：成绩分数(achievement)和改进分数(improvement)。成绩评分用来衡量医院与其他医院相比的表现；改进评分是用来衡量医院相对于其以往的绩效改进了多少[27]。

从2018-2024年，CMS对于每家医院在每个财政年度HVBP的总绩效评分指标体系来看，临床护理(Clinical Care)/临床结果(Clinical Outcomes)、个人和社区参与(Person and Community Engagement)两项维度出现了局部调整。在临床护理(Clinical Care)/临床结果(Clinical Outcomes)维度中，2018-2019财年，采用的是临床护理(Clinical Care)维度，2020-2024财年，临床结果(Clinical Outcomes)取代临床护理(Clinical Care)维度，更加体现了医疗服务中的“价值”。在个人和社区参与(Person and Community Engagement)维度中，2018财年采用的是以患者和护理者为中心的护理/护理协调(Patient-and Caregiver-Centered Experience of Care/Care Coordination)，2019-2024财年，开始采用个人和社区参与(Person and Community Engagement)维度。通过CMS对于HVBP的总绩效评分指标体系的调整，主要突出了医疗服务中的“价值”以及基层医疗卫生保健的重要性。

4.2 指标体系

结合2018-2024年CMS对于HVBP的评价指标来看，临床类评价指标主要有7项，主要包括死亡率、并发症，时间周期为30 d；覆盖的病种涉及急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、慢性阻塞性肺疾病；开展的手术涉及全髋关节置换术、冠状动脉旁路移植术(见表1)。个人和社区参与评价指标主要有7项，主要包括与护士沟通、与医生沟通、医院工作人员的反应能力、药品沟通、药品沟通、医院环境的清洁和安静、出院信息、医院综合评分、3项护理过渡等内容，覆盖医疗服务的院前、院中与出院整个流程。安全性评价指标有8项，主要涉及感染与患者不良事件发生，同时对特殊人群主要是妇科进行关注(见表2)。效率和成本降低指标主要有1项，该指标为每个受益人的医疗保险支出。

从指标的调整来看，2018-2024财年CNS对HVBP的临床评价指标逐渐剔除指标1项，新增入指标3项；个人和社区参与评价指标变化稳定；安全性评价指标逐渐剔除2项，新增指标1项；效率和成本降低指标变化稳定。指标的调整主要集中于临床效果与安全性2个维度。

表1 2018-2024财年CNS对HVBP的临床评价指标[27]

注：*MORT=死亡率测量；AMI=急性心肌梗死；PN=肺炎；HF=心力衰竭；THA=全髋关节置换术；TKA=全膝关节置换术；COPD=慢性阻塞性肺疾病；CABG=冠状动脉旁路移植术。“√”：采用该指标，“×”未采用该指标。下同。

表2 2018-2024年CMS对HVBP的安全性评价指标[27]

注：*PSI=病人安全指标；SSI=手术部位感染；PC=围产期保健。

5 启示

2017年我国卫生总费用支出为5.26万亿元，占国内生产总值的6.36%，人均卫生费用支出3,783.83元。2013-2017年我国卫生总费用支出占国内生产总值的比重以及人均卫生费用支出均呈明显的增长趋势。我国依然面临着较为突出的医疗费用控制问题。伴随着慢性病发病率的增加以及人民群众医疗服务需求的不断提高，我国面临的医疗经济负担压力也会日渐突出。目前，我国正在进行医疗支付方式改革的探索与实践，但是这些举措更多地关注控制医疗费用上涨，对于医疗服务的质量尚未得到足够的重视[26]。2016年10月，中共中央、国务院在《“健康中国2030”规划纲要》中提出，“全方位、全周期维护和保障人民健康”，把人民健康提升到国家战略的高度[23]。如何在控制医疗费用过度上涨、节省医疗资源的同时，保证并提升医疗服务的质量，是深入推进医疗服务体制改革、助力“健康中国2030”过程中需要深入思考的问题。结合美国基于价值导向的医疗服务理念与实践效果，本研究认为价值医疗的理念可以为我国的医疗支付方式改革以及医疗保障职能的发挥提供良好的启示。

5.1 明确价值医疗的内涵与核心

价值医疗的理念源于美国，但是不同国家对这一理念的理解与应用也呈现出不同的特点。如印度更加关注手术的控费，而瑞典更侧重于临床效果与安全性的考量[4]。当前价值医疗在我国已经开始受到关注，但是对于价值医疗的内涵、核心特别是价值的衡量以及实现路径等内容，还存在一些分歧。通过对美国价值医疗实践历程的分析，可以看到美国价值医疗首先是有较为清晰的概念界定，同时有明确的机构与组织保障推动之后，才开始付诸实践，这是我国在借鉴价值医疗理念时需要关注的内容。

5.2 探索“价值医疗”的本土化实现路径

对于“价值医疗”的理解，不能局限于学术研究与理念层面，更重要的是推动价值医疗在我国的本土化，使“价值医疗”能够在结合我国医疗服务体系特点的基础上，助力于解决我国医疗卫生领域的主要矛盾以及推进医疗服务体制的改革。“健康中国2030”是我国未来医疗卫生事业发展的国家战略，在有效控制医疗费用增长的同时，保证并提升医疗服务的质量与效果具有重要的现实意义。这对看似矛盾的关系也是医疗服务改革的一个难点。美国基于价值导向的典型医疗服务提供模式、医保支付方式、指标体系的建立以及动态调整的机制，是我国探索“价值医疗”本土化实现路径的良好借鉴。我们在借鉴“价值医疗”理念的同时，还需要考虑改革的力度和社会的承受能力，考虑路径落地的合理的方式、方法。

5.3 医保支付是价值医疗实现的着力点

从美国价值医疗服务的实践来看，美国国家医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)的作用不可或缺。CMS是推动美国价值医疗服务的主要机构，既包括基于价值的医疗服务提供，如ACOs模式，也包括基于价值的医保支付，如对HVBP的质量与绩效评价。我国在推动价值医疗落地的过程中离不开必要的组织保障与机构设置。2018年我国成立了国家医疗保障局，国家医疗保障局的职能不仅是医疗费用支付方，也承担推行医疗改革、梳理医疗价格、提高医疗卫生服务质量的责任[25]。2016年6月人力资源社会保障部发布的《关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》(人社部发〔2016〕56号)指出，医保支付方式改革应作为医改的重点[25，28]。2017 年6月，国务院办公厅发布的《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55 号)指出，将医疗行为的监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量“双控制”[29]，这也要求我国医保支付方式需要由 “按服务数量”向“按价值”付费变革[22]。CMS对于HVBR的医保支付为我们推动价值医疗提供了一些良好的启示。同时，推动价值医疗的实现离不开必要的组织保障，特别是专门的推动机构的支持。CMS基于价值的医保支付对于国家医疗保障局职能的发挥也具有积极的参考意义。

5.4 注重商业医疗保险与社会办医作用的发挥

从美国基于价值导向的医疗服务提供与医保支付实践来看，商业医疗保险机构在这一过程中发挥了良好的助推作用。商业保险公司和医疗机构一直是VBR的支持者和推动者。2014年，在美国商业保险支付中基于VBR的医保支付占比已经达到40%。而2016年，Medicare支付中VBR相关支付才达到支付总额的约30%。预计到2020年，美国商业医疗保险中将有75%的份额采取VBR的付费机制[21]，领先于Medicare支付中VBR的支付比例。2019年6月，由国家卫生健康委等10部委联合印发的《关于印发促进社会办医持续健康规范发展意见的通知》(国卫医发〔2019〕42号)，进一步为我国社会办医的发展提供了良好的环境，社会办医疗机构也更加受到关注。结合美国基于价值的医疗服务实践，调动商业医疗保险与社会办医力量的积极性，对于推动我国价值医疗的落地也具有非常积极的作用。