基于北京市2009-2016年卫生总费用的资源配置分析

赵 旭，谢 超，许 涛

(北京市卫生健康委会计核算服务中心，北京 100055)

卫生资源配置是指卫生资源在卫生行业(或部门)内部的分配与转移(或流动)[1，2]，卫生资源配置的合理性、均衡性受到了政府、部门和群众的高度重视[3]。2009年《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)中指出，要强化区域卫生规划，充分利用和优化配置现有医疗卫生资源，提高医疗卫生资源利用效率。2015年《国务院办公厅关于印发全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015-2020年)的通知》(国办发〔2015〕14号)指出，要“注重医疗卫生资源配置与使用的科学性与协调性，提高效率，降低成本，实现公平与效率的统一。”可见，科学合理地进行卫生资源配置、提高服务的可及性和资源利用效率，已成为建设健康中国的重要组成部分。本文以北京市为例，通过分析2009年新医改以来卫生总费用核算结果，探讨卫生资源配置相关问题并提出建议，以期为制定相关政策提供参考。

1 数据来源与分析方法

1.1 数据来源

数据来自北京市卫生总费用核算报告，根据卫生总费用来源法和机构法核算结果进行分析。两种核算方法总量对比分析时，均采用全口径核算结果。此外，来源法核算遵循“国民原则”，核算结果未包含军队医疗机构数据；机构法核算遵循“属地原则”，核算结果包含军队医疗机构数据。

1.2 分析方法

基于2009-2016年北京市卫生总费用数据，用时间序列对比分析法[4，5]，反映北京市卫生资源配置情况。其中，以筹资来源法核算结果反映北京市群众对卫生服务需求，以机构流向法核算结果反映卫生服务供给。

2 2009-2016年区域卫生资源配置的主要成果

2.1 卫生资源总量稳步增加

根据北京市卫生总费用的时间序列分析，从总体上看，随着2009年新一轮医药卫生体制改革不断深化，政府对卫生事业发展给予高度重视，卫生资源总量稳步增加。从供给角度看，2016年机构法核算结果为2709.61亿元，是2009年936亿元的2.89倍；从需求角度看，2016年来源法核算结果为2103.67亿元，是2009年714.55亿元的2.94倍，反映出首都卫生健康事业得到稳步发展，见图1。

2.2 卫生事业发展稳步提升

卫生总费用与国内生产总值的比例关系是衡量卫生事业与宏观经济是否协调发展的最综合的评价指标[6]。数据显示，2009-2016年北京市卫生总费用占GDP的比重总体呈上升趋势，从2009年的5.67%上升到2016年的7.98%，反映出卫生事业在地区经济中的地位不断提升。随着医疗保障范围和水平的提高以及公立医院改革的不断深入，可以更多释放改革红利，使群众就医需求得到释放和满足，见图2。

图12009-2016年北京市卫生总费用来源法和机构法对比

图2 2009-2016年卫生总费用占GDP百分比

2.3 城乡居民就医负担逐年减轻

从居民消费结构看，2009-2016年北京市城乡居民个人现金卫生支出占人均消费性支出比重均呈下降趋势。其中，城镇居民个人现金卫生支出占人均消费性支出比重从2009年的6.35%降至2016年的4.22%，农村居民个人现金卫生支出占人均消费性支出比重从2009年的9.45%降至2016年的5.97%。数据反映出自2009年新医改以来，随着基本医疗保障制度建设、公立医院改革等政策的推进，城乡居民就医负担逐年减轻，且农村居民就医负担下降快于城市居民，见图3。

图3 2009-2016年城乡人均个人现金卫生支出占人均支出百分比

2.4 社会卫生支出是拉动需求的主要因素

卫生总费用筹资来源法的数据(不含军队)显示(图4、图5)，2009-2016年不同筹资渠道对卫生需求的影响存在差异，社会卫生支出不论是筹资总量还是所占比重均呈明显上升趋势。从总量上看，社会卫生支出从2009年的296.25亿元增长到2016年的1247.23亿元，所占比重由2009年的42.96%升至2016年的60.87%。政府卫生支出和个人现金卫生支出筹资总量稳中略升，但两者所占比重均呈下降趋势，社会卫生支出是拉动需求的主要因素。

图4 2009-2016年来源法卫生总费用总额变化趋势

图5 2009-2016年来源法卫生总费用变化趋势

2.5 医院是拉升医疗服务供给的主要因素

从2009-2016年卫生总费用流向构成看，医院费用占比最大，均在70%以上，其总额呈上涨趋势，2016年医院费用总额是2009年的3.05倍。药品及其他医用品零售机构费用占比次之，但自2014年起占比略有下降，2016年较2014年占比下降3.86个百分点。门诊和公共卫生等机构费用不论总额还是结构占比基本持平，且占比相对较小，这反映出医院是拉升医疗服务供给的主要因素，见表1。

表1 2009-2016年北京市卫生总费用机构流向

3 区域卫生资源配置存在的问题

3.1 供需总量反映卫生资源总体配置不均衡

图1数据显示，2009-2016年北京市卫生总费用来源法和机构法核算结果差异总体呈先扩大再逐渐缩小趋势。2009年，机构法核算结果(936亿元)是来源法核算结果(714.55亿元)的1.31倍；2014年，机构法核算结果(2409.58亿元)是来源法核算结果(1636.85亿元)的1.47倍；但从2015年起，两种方法的核算结果差异开始缩小，2016年机构流向法核算结果(2709.61亿元)是筹资来源法核算结果(2103.67亿元)的1.29倍。这种趋势变化反映出北京市群众卫生需求的增长总体慢于医疗服务供给的增长，卫生资源总体配置不均衡。这种差异主要是由于首都优质卫生资源对外阜患者的吸引作用，外阜来京就医需求拉升了北京市医疗服务的供给。

3.2 卫生资源需求结构的均衡性有待改善

图3数据显示，2009年农村居民个人现金卫生支出占人均消费性支出比重是城市居民的1.49倍，2012年为1.72倍，2016年为1.41倍，尽管城乡居民就医负担逐渐缩小，但是农村居民就医负担仍明显高于城市居民，减轻农村居民就医负担仍是工作重点。

政府卫生支出所占比重呈下降趋势。《国务院关于印发“十三五”卫生与健康规划的通知》中指出，“到2020年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立，实现人人享有基本医疗卫生服务”。其中，政府卫生支出发挥着重要保障作用，但图5数据显示，政府卫生支出所占比重由2009年的29.17%降至2016年的22.84%，在深化医药卫生体制改革、强化政府责任、人口日趋老龄化的背景下，政府卫生支出相对水平下降与卫生总费用总体提升呈反方向变化需要引起关注。

3.3 卫生资源供给的均衡有待优化

表1数据显示，医院是拉升医疗服务供给的主要因素。从医院费用流向变化趋势看(表2)，2009-2016年城市医院费用总额呈高位增长态势，2016年是2009年的2.93倍，其结构占比虽稳中有降，但整体比重仍在78%以上；县医院和社区卫生服务中心费用总额呈低位缓慢增长，结构占比基本持平。上述变化反映出城市医院、县医院和社区卫生服务中心在服务能力上有较大差异。

表2 2009-2016年北京市医院费用流向

公共卫生机构相对医院发展较慢。从公共卫生机构费用变化趋势看，除计划生育机构费用因机构合并在2013-2014年有大幅下降，卫生监督机构、食品与药品监督机构费用占比有小幅提升外，其他各类机构费用2012-2015年基本保持稳定；公共卫生机构中的疾控和妇幼类机构提供的卫生服务相对较多。但相对于医院服务的快速增加，公共卫生机构发展相对较慢，见表3。

表3 2012-2015年公共卫生机构费用流向

4 建议

4.1 推进京津冀协同发展，优化区域医疗卫生资源布局

医疗卫生事业可持续发展既是京津冀协同发展的重要内容，也是京津冀协同发展的重要保障。对卫生总费用的供给与需求分析显示，随着2009年新一轮医药卫生体制改革不断深化，北京市卫生资源总量稳步增加，但卫生资源供需存在不均衡现象。在疏解非首都功能和京津冀协同发展过程中，应关注卫生经济需求与社会经济需求的协同性，推进首都优质医疗卫生资源向周边省市疏解，提升津冀等周边地区医疗卫生服务水平，分流外阜患者就医需求，实现京津冀三地医疗卫生服务、群众健康水平同质化发展，科学合理配置卫生资源[8-10]。

4.2 巩固分级诊疗改革效果，满足城乡居民多元化就医需求。

根据《国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》(国发〔2016〕78号)要求，要“坚持保基本、强基层、建机制，将基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供。”2009-2016年卫生总费用数据可以看出，城市医院仍是拉升医疗服务供给的主要因素，社区卫生服务中心、远郊区医院与其相比有较大差异。因此，应明确各级各类医疗卫生机构功能定位，逐步提升基层医疗卫生机构服务能力，促进不同类型机构高质量均衡发展，不断完善区域卫生规划及分级诊疗模式。同时，通过完善医保支付政策、加强医联体建设、科学动态调整医疗服务价格等方式，引导群众理性就医需求。

4.3 加大政府对公共卫生体系保障措施，提升卫生资源使用效率

公共卫生机构是我国公共卫生体系的重要组成部分，其在疾病预防控制、健康教育、妇幼保健、精神卫生、应急救治、采供血、卫生监督和计划生育等方面发挥着重要作用，是国家落实公共卫生职能的基础保障。从分析中可以看出，公共卫生机构相对医院发展相对较慢，在全面深化医药卫生体制改革进程中，政府应关注公共卫生机构资源配置的合理性与均衡性，不断加大对公共卫生体系的保障措施，提升卫生资源的使用效率。