眶上外侧入路在前循环破裂动脉瘤夹闭术中的应用探讨

孟伟

江苏省新沂市人民医院神经外科，江苏新沂 221400

前循环动脉瘤占颅内动脉瘤90%以上，而开展显微外科手术进行夹闭治疗仍是目前为止有效的治疗方式。 如期治疗的手术入路方式包括翼点入路、眶上外侧入路。其中翼点入路治疗方式是临床上传统治疗方式，对位于鞍旁、鞍区、外侧裂、上斜坡、基底动脉病变、Willis 环标准手术治疗入路。 眶上外侧是近年来发展出的微创、边界、简捷入路方式，可降低对患者创伤水平，有利于预后，主要用于前循环动脉瘤、嗅沟脑膜瘤等[1]。 该次选取该院2015 年1 月—2019 年1 月收治的需进行前循环破裂动脉瘤夹闭术患者68 例，分组探究两种入路方式对患者治疗效果及创伤水平，并对预后进行分组评价，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为该院收治的前循环破裂动脉瘤患者68 例，随机分为对照组（34 例）、研究组（34 例）。 对照组患者性别： 男∶女=19∶15， 年龄32～73 岁， 平均（52.34±3.26）岁；Hunt-Hess 分级：Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级分别为1 例、29 例、4 例；其中合并高血压7 例、合并糖尿病5 例；动脉瘤38 个，其中颈内-后交通动脉瘤6个、大脑前动脉瘤10 个、前交通动脉瘤14 个、大脑中动脉瘤8 个。 研究组患者性别∶男：女=21∶13，年龄33～75 岁，平均（52.48±3.59）岁；Hunt-Hess 分级：Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级分别为2 例、29 例、3 例；其中合并高血压8例、合并糖尿病6 例；动脉瘤40 个，其中颈内-后交通动脉瘤7 个、 大脑前动脉瘤8 个、 前交通动脉瘤13个、大脑中动脉瘤12 个。两组基本资料数据差异无统计学意义（P＞0.05）；该次研究符合医学伦理。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：经CT 及造影检查确定为前循环破裂动脉瘤；手术时间为出血7 d 之内；无严重循环、呼吸等基础病症；患者、家属对治疗方式知情同意。

排除标准：Hunt-Hess 分级Ⅳ级、Ⅴ级患者；动脉瘤位于大脑中动脉远端或大脑前动脉A2 段远端；合并颅内血肿者；临床资料不完整者。

1.3 方法

1.3.1 翼点入路 对照组： 沿颧弓上缘向耳屏前1 cm处进行划线，向后横过颞区为止点，后弯曲向上，经顶结节后方或前方弯向前达额部发际， 并于中线交点；若对额底暴露需求多，切口可在中线处延长；若对颞部暴露需求多，可将加大颞后部切口弧度；沿划线切开皮肤，并切开帽状腱膜，向额部翻转；沿颞线正下方5 mm 处将颞肌筋膜、颞肌切断，保留残端，并将肌肉、骨膜向下翻起；以翼点为中心做菱形游离骨瓣，电钻钻4 孔个分别为：①关建孔（翼点前、额骨颧突后方），②距眶上缘1～2 cm 额骨， 并且处于关建孔3～4 cm前，③顶骨颞前线，④颞骨鳞部、蝶颞缝之后，并位于第3 孔下4 cm 处。 以铣刀切割骨板对四孔连接而成的骨窗，使骨窗大小约6～7 cm × 5～6 cm 大小。

1.3.2 眶上外侧入路 研究组： 划线位置位于额部发际线边缘，并距离中线3～4 cm，划线沿发际线内弧度向下持续划长度为8～11 cm 弧形曲线，停止在耳前颧弓上方；切开皮肤，并切开浅筋膜，后切开颞肌前1 cm处，将骨膜钝性分离，将分离的肌皮瓣向下翻，将颧弓前部、眶上缘充分暴露。取磨钻在冠状缝前颞上线、蝶骨嵴、关键孔（额颧缝上方、颞上线前段外侧缘）进行钻3 孔操作， 以铣刀切割骨板对3 孔连接而成的骨窗，使骨窗大小至4～5 cm×3～4 cm 大小。

1.3.3 治疗方式 以磨钻对前颅窝底磨平坦； 并以金刚钻进行钻孔， 钻孔位置为额颞部骨缘2 mm 处，孔数量3～4 个，以将硬脑膜悬吊；显微镜下将硬脑膜以弧形剪剪开，并以丝线将硬脑膜拉起；将额叶抬起，并打开额底，将脑脊液释放，必要时可将终板池打开进行降低颅内压操作。 显微镜下将瘤颈完全暴露，根据情况阻断供血主要动脉，以合适的动脉瘤夹进行夹闭操作；后行荧光造影检查夹闭准确性，并对载瘤动脉以罂粟碱棉片覆盖避免发生脑血管痉挛；将硬脑膜以水密缝合，后将骨瓣复位，以可吸收线进行组织缝合，皮下缝合后将皮钉固定；根据具体情况可以选择不放置引流管。

1.4 观察指标

比较两组手术成功率、手术指标、预后。手术治疗包括切口长度、手术时间、术中出血量、骨窗范围、骨质缺损；预后包括并发症及术后1 个月GOS（格拉斯哥预后评分）评分：5 分：轻度缺陷，对生活无影响；4分：轻度残疾，可独立生活，工作需在保护下进行。

1.5 统计方法

采用SPSS 24.0 统计学软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，进行t 检验，计数资料采用[n(%)]表示，进行χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术结果

两组患者经荧光造影显示，均完成前循环破裂动脉瘤夹闭操作，术后患者临床症状消失，手术成功率均为100%； 术中对照组患者发生12 例颞浅动脉损伤， 研究组患者未发生此情况； 两组患者出院前经3D-CTA 检查无瘤颈残余。

2.2 手术指标

研究组患者手术指标与对照组相比，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术指标比较（±s）

表1 两组患者手术指标比较（±s）

对照组（n=34）研究组（n=34）t 值P 值组别16.26±2.1513.62±1.266.1770.000切口长度（cm）235.62±23.36126.58±11.2624.5180.000术中出血量（mL）236.34±65.41204.68±51.252.2220.030手术时间（min）5.26±0.582.36±0.3225.5270.0001.05±0.080.59±0.0429.9880.000骨窗范围（cm2） 骨质缺损（cm2）

2.3 并发症

研究组患者并发症发生率为0.0%， 与对照组8.8%相比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者并发症发生率比较

2.4 GOS 评分

研究组患者术后1 个月GOS 评分为5 分患者数量为28 例（82.4%），显著高于对照组20 例（58.8%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者GOS 评分情况比较[n(%)]

3 讨论

3.1 眶上外侧入路优势

相对于翼点入路而言，眶上外侧入路具有以下几点优势：①切口路线较翼点位置更靠前，使之与发际缘紧紧相依，且较额下入路更靠近外侧，切口长度更短，可短约8～11 cm；②眶上外侧入路对颞肌切开长度短，仅为1～2 cm，与翼点入路相比，对颞肌损伤程度小，并且不伤及面神经，不易引发术后面部神经障碍； ③骨瓣面积较翼点入路小， 仅为翼点入路的1/3以上，1/2 以下，可避免对颞骨鳞部、蝴蝶嵴暴露，因此可降低脑膜中动脉出血以及眶脑膜动脉出血情况，保证手术成功性及完整性[2]；④对于蝶骨平台、前颅底外侧、鞍结节可充分暴露，使双侧视神经、双侧颈内动脉床突上段、视交叉、双侧大脑前脉A1 段，终板、垂体柄等重要结构充分暴露，可降低对其损伤程度，保证脑组织完整性，避免术后发生残疾情况；⑤进颅时间短于翼点入路，可缩短术中脑组织暴露于手术室空气时间，可降低颅内感染风险，保持患者健康水平，并以此缩短住院时间，有利于预后[3]。

3.2 眶上外侧入路局限性

①因手术切口减小，骨瓣小，因此术中操作范围于翼点入路相比具局限性， 且视野范围较翼点入路差，且对于基底池、脚间窝等颅底深部结构不能完全暴露，因此对医者操作技能专业程度及熟练度具有更高要求； ②因此种入路方式显示的颅内范围相对较小，因此若当患者发生颅内血肿、蛛网膜下腔严重积液、脑肿胀等Hunt-Hess 分级Ⅳ级、Ⅴ级患者，因需要充分暴露解剖学结构，因此治疗患者病情要求具有相对局限性[4]。

3.3 该次研究结果讨论

在该次研究中， 通过对Hunt-Hess 分级Ⅰ级、Ⅱ级患者进行两种手术路径治疗，结果显示全部患者均手术成功。梁世鹏等[5]在研究中指通过对70 例前循环破裂动脉瘤患者进行两种路径治疗，所有患者均一次性完成夹闭，与该次研究结果一致，可证在治疗前循环破裂动脉瘤手术治疗中，选择眶上外侧入路成功率高。

在对手术指标的比较上，经眶上外侧入路进行手术治疗患者切口长度、手术时间、术中出血量、骨窗范围、骨质缺损指标均优于翼点入路，可证经眶上外侧入路不仅可缩短手术用时， 并且可降低对患者脑组织、神经、血管等损伤程度，可保证患者健康水平。张洁等[6]在研究中对两种入路进行对比，结果证实经眶上外侧入路患者手术相关指标，包括切口长度、住院时间、手术时间等具鲜明优势，与该次研究结果一致，可证眶上外侧入路可降低患者术中创伤水平，有利于预后。

在并发症的比较上，眶上外侧入路患者未发生颅内感染、颞肌萎缩，虽与翼点入路相比，并发症发生率未见鲜明性，但整体仍具有优势。刘晓杨[7]在研究中对127 例患者进行两种手术路径比较，结果证实，经眶上外侧入路未见颞浅动脉损伤、颅内感染、脑脊漏液及颞肌萎缩情况，是更具安全性的手术路径，与该次研究结果一致。

在对GOS 评分的比较上，研究组患者术后1 个月GOS 评分为5 分患者数量占82.4%显著高于对照组58.8%，可证眶上外侧入路患者更具优势。 孟庆虎等[8]在研究中通过对两组患者2～12 个月随访得出， 经眶上外侧入路GOS 为5 分者占78.3%， 可证经眶上外侧入路有利于预后，与该次研究结论一致。

综上所述，在对前循环破裂动脉瘤患者手术入路的选择上，眶上外侧入路是较翼点入路而言更具优势的入路方式，降低对患者损伤程度，降低并发症发生率并改善预后，是更具优势的入路方式。