B 超引导下行股神经和坐骨神经阻滞在膝关节以下部位手术中的使用

2019-12-18季凤兰

系统医学 2019年21期

季凤兰

盐城市中医院麻醉科，江苏盐城 224000

既往在下肢手术中大规模使用的腰硬联合麻醉方法能够满足手术需要，腰麻起效快，镇痛效果可靠，患者所需承担的麻醉费用也比较低，但是腰麻药物作用起效后给患者的血压会带来较大变化，影响患者早期自主排尿功能，另外患者很早就会感觉到手术区疼痛[1]。借助于B 超这项技术引导实施神经阻滞，根据肉眼可视的图像，对患者患侧股神经和坐骨神经准确确定位置的情况下进行阻滞，将局麻药注射到满意的位置，对患者的血压影响小，极大地减少了恶心呕吐和尿潴留等影响病人舒适度副反应的发生率[2]。该次研究选择该院2018 年1 月—2019 年3 月之间施行膝关节以下部位手术的60 例患者作为实验对象，给膝关节以下部位手术患者以B 超引导下行股神经和坐骨神经阻滞，获得不错的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择该院施行膝关节以下部位手术的60 例患者，随机将患者分为研究组和对照组两组，每组30 例患者，研究组男21 例，女9 例；体重为45～75 kg，平均体重(52±6.25)kg；年龄为30～70 岁，平均年龄(42±4.95)岁。对照组男25 例，女5 例；体重为44～74 kg，平均体重(54±5.96)kg；年龄为30～68 岁，平均年龄为(40±5.23)岁。术前对患者详细地进行病情评估，全部为ASAI～Ⅲ级，手术类型包括胫腓骨、踝关节、趾骨骨折内固定或者清创等；所有入选患者均无精神类疾病史，麻醉穿刺点及周围无明显局灶感染，既往无腰背部手术及疼痛史，各器官系统无明显障碍性疾病。此次研究通过伦理委员会批准，患者或者家属均签署麻醉知情同意书。患者的各项基本资料进行比较，发现差异无统计学意义（P＞0.05),证明具有可比性。

1.2 方法

进入手术室前患者或其法定受委托人签署好麻醉知情同意书；入室后，均予以开放好上肢静脉通路，将患者连接好常规监测项目：心电图(ECG)、无创血压(NIBP)和脉搏血氧饱和度(SpO2)。

用超声探头寻找股神经时，将研究组患者先置于仰卧位，寻找坐骨神经时，改为患侧在上的侧卧位，使用超声探头找寻患者的股神经和腘窝周围处的坐骨神经及其分支，并对上述神经进行定位，然后采用平面内进针技术，同时根据实时变化的超声图像将穿刺针抵达神经周围，稍远离神经，防止注射药物至神经内进而造成神经损伤，随后注入适量布比卡因（总用量不超过150 mg），使药液充分且环状包绕在神经周围。

对照组患者均侧卧位，腿部贴向腹部和头部低向胸部，背部弯成弓状，选取L2～3 或L3～4 间隙作为麻醉穿刺点，硬膜外针置入出现负压现象，说明针处于硬膜外腔位置，将细的腰麻针经硬膜外针刺入，发现有透明脑脊液流出并且回抽顺畅，注入0.5%轻比重布比卡因药液2～3 mL （由0.75%布比卡因2 mL 和生理盐水1 mL 配成），将腰麻针连同注射器拔除，最后将硬膜外导管向头部方向置入3～5 cm 并固定好。

1.3 观察指标

①两组患者麻醉操作时间（Ta）、痛觉阻滞起效时间（Tb）和麻醉后痛觉维持时间(Tc)。 ②记录患者麻醉前（T0）、麻醉操作完毕10 min 时（T10）和麻醉操作完毕20 min 时（T20）的平均动脉压（MAP）和心率(HR)。③术后随访并记录两组患者麻醉后恶心呕吐和尿潴留发生例数。

1.4 统计方法

采用SPSS 19.0 统计学软件分析数据,计量资料以（±s）表示，采用t 检验，计数资料用[n(%)]表示,采用χ2检验。P＜0.05 差异为有统计学意义。

2 结果

两组患者麻醉操作完成所需时间（Ta）比较差异无统计学意义（P＞0.05），但是研究组麻醉后痛觉维持时间(Tc)和痛觉阻滞起效时间（Tb）明显比对照组时间长（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者麻醉操作时间、痛觉阻滞起效时间和麻醉后痛觉维持时间比较[（±s），min]

组别 Ta Tb Tc研究组(n=30)对照组(n=30)t 值P 值5.3±1.15.1±0.90.7710.44416.3±1.25.6±1.037.5190.000600±3.1206±3.0500.2460.000

将两组患者麻醉前（T0）、麻醉操作完毕10 min时（T10）和麻醉操作完毕20 min 时（T20）的平均动脉压（MAP）和心率(HR)进行比较，两组患者麻醉前（T0）的平均动脉压（MAP）和心率(HR)、麻醉操作完毕10 min时（T10）和麻醉操作完毕20 min 时心率(HR)差异无统计学意义（P＞0.05），而两组患者在麻醉操作完毕10 min时（T10）和麻醉操作完毕20 min 时（T20）这两个时间点的平均动脉压（MAP）比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者在麻醉前后的平均动脉压（MAP）和心率(HR)比较（±s）

生命体征组别 T0 T10 T20 MAP（mmHg）HR(bpm)研究组对照组P 值研究组对照组P 值92±1091±11＞0.0574.2±8.375.2±8.4＞0.0593±983±8＜0.0576.2±8.778.2±8.1＞0.0592±882±7＜0.0575.3±8.577.2±8.6＞0.05

术后两组患者麻醉后恶心呕吐和尿潴留发生率比较差异有统计学意义(P＜0.05) 。见表3。

表3 两组患者麻醉后恶心呕吐和尿潴留发生率比较

3 讨论

在现阶段骨科下肢手术麻醉还是以椎管内麻醉方法为主，因为椎管内麻醉能满足骨科下肢手术需要，但是也存在不足之处，例如麻醉后血管处于扩张状态，进而出现血压下降，血流动力学状态会出现很大的波动[3]。椎管内麻醉在腰背部进行穿刺，除了阻滞支配下肢运动和痛觉的神经，还会影响到支配消化道和泌尿系统的神经，所以患者麻醉期间和麻醉后期会出现恶心呕吐、腰背痛以及尿潴留这些不舒服的反应[4]。所以，寻求一种简单且对患者生理功能功能干扰比较小的麻醉方式很有必要。

下肢股神经和坐骨神经阻滞范围仅局限于单侧肢体，对患者的血液循环分布影响轻微，尤其适合应用于合并心血管功能较差的老年患者。另外现代科学技术发展日新月异，超声这门新的技术在麻醉领域中的应用也增多起来，麻醉医生可以在超声仪器上直接看到下肢血管、神经以及周围的肌肉骨骼等结构，采用平面内或者平面外进针技术，可以根据超声图像提示将穿刺针准确且快速地穿刺到神经周围，减少了盲探状态下误入血管或其他组织结构的可能性，降低了局麻药中毒和组织损伤的概率，然后注入局麻药后，可以清晰看到神经组织被局麻药环状充分包绕[5]。超声引导的长处表现在以下几点：①超声能够准确且动态地将穿刺针所经过的路径显示在超声画面上，这样为穿刺成功率的提高和确切充分的麻醉效果带来了保证。②超声能够使穿刺针在神经周围几个不同的方向进行穿刺，在多个不同的位置点注射药物，这样使得神经被药物充分呈环形包绕，有利于药物和神经充分接触起作用，药物起效时间会大大缩短，因为药物注射到正确的位置，局麻药物的用量也得到减少。 ③在能直接看到的超声画面上，可以减少神经内注射药物导致的神经损伤和误入血管造成严重的局麻药中毒反应等并发症[6-7]。

对比两组患者发现，研究组Ta 为（5.3±1.1）min,Tb 为（16.3±1.2）min,Tc 为（600±3.1）min，对照组Ta 为（5.1±0.9）min,Tb 为（5.6±1.0）min,Tc 为（206±3.0）min，两组患者麻醉操作完成所需时间（Ta）比较差异无统计学意义（P＞0.05），但是研究组麻醉后痛觉维持时间(Tc)和痛觉阻滞起效时间（Tb）明显比对照组时间长（P＜0.05），说明超声引导下行股神经和坐骨神经阻滞这种麻醉方式虽然起效时间长，但是可以为患者提供较长的镇痛时间，为患者带来舒适的体验，降低了患者对止痛药的需求且减少了止痛药的应用，也减少了病房医护人员的工作量和患者家属的陪护压力。两组患者麻醉前（T0）的平均动脉压（MAP）和心率(HR)、麻醉操作完毕10 min 时（T10）和麻醉操作完毕20 min时心率(HR)差异无统计学意义（P＞0.05），而两组患者在麻醉操作完毕10 min 时（T10）和麻醉操作完毕20 min时（T20）这两个时间点的平均动脉压（MAP）比较差异有统计学意义（P＜0.05）。这跟椎管内麻醉扩张周围血管和股神经和坐骨神经阻滞起效慢有关。该研究还显示，研究组的不良反应发生率低于对照组，因为椎管内麻醉影响消化泌尿系统，导致相当一部分患者出现恶心呕吐和尿潴留，其中恶心呕吐跟血压降低也有关系，术后需要禁食一段时间和导尿；而且穿刺过程中损伤腰椎旁的软组织和神经，可能会引起患者腰背部痛。由于担心会发生腰麻后头痛和双下肢不能活动，对照组术后6 h 内要求患者不能下床活动采取平卧位，而研究组则不受平卧位的限制，还可以活动健侧下肢。同安慧霞等人[8]在《超声引导下股神经联合坐骨神经阻滞在高龄患者下肢手术中的应用》一文中表现出一致研究结论，此文中A 组Ta 为（6.2±2.1）min,Tc为（423.1±102.3）min，B 组Ta 为（5.8±1.2）min,Tc 为（223.2±67.8）min，充分证明B 超引导下股神经和坐骨神经阻滞麻醉方法应用可行性。

综上所述，在膝关节以下部位手术中使用B 超引导下股神经和坐骨神经阻滞这种麻醉方式，能够为患者带来优良的镇痛效果，术中维持良好稳定的循环状态，能够早期进食和排尿，有利于患者早期恢复麻醉手术前的状态。

（收稿日期：2019-08-12）