影响PFNA 治疗股骨粗隆间骨折疗效相关因素分析

陈焱，董乐乐，顾凯明，秦春耀，任超，陈国辉

1.内蒙古科技大学包头医学院研究生院，内蒙古包头 014040；2.内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院骨二科，内蒙古包头 014010；3.内蒙古科技大学包头医学院第三附属医院骨科，内蒙古包头 014030

股骨粗隆骨折为临床骨科常见创伤性疾病，该病致伤机制多为间接暴力引起， 多见于老年患者跌倒后，同时可为直接暴力造成，好发于年轻患者。因为股骨粗隆部局部血运状况良好，骨折发生后，不愈合几率极低，但早期治疗不当造成畸形愈合的情况不在少数[1]。 现阶段对临床股骨粗隆骨折治疗多以PFNA 为主，并受到临床应用者广泛赞誉，其临床治疗效果显著。 但实际干预期间，PFNA 术后患者往往会合并并发症，影响PFNA 临床治疗疗效[2]。 基于上述因素，该研究选取2012 年12 月—2016 年12 月收入的股骨粗隆间骨折患者共计48 例， 通过分析PFNA 术式效果的可能疗效影响相关因素进行分析，达到提高PFNA 治疗疗效的目的，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入包头医学院第三附属医院骨科收入的股骨粗隆间骨折患者共计48 例，纳入标准：①经过X 光片或CT 检查确诊为股骨粗隆间骨折；②该次研究经过该院伦理委员会批准；③经过患者、家属同意后参与该次调查研究。 排除标准：①无影响该次研究顺利开展相关疾病；②临床资料不全者；③术后不能按时复诊患者。 其中男24 例，女24 例；年龄30～94 岁，平均 （72.14±13.19） 岁； 依据股骨粗隆间骨折Evans-Jensen 分型为：I 型0 例，Ⅱ型10 例，Ⅲ型2 例，Ⅳ型15 例，Ⅴ型21 例。

1.2 方法

术前常规开展相关检查， 积极处理原发疾病，所有患者在伤后1～13 d 内开展术式， 术前部分患者予以下肢皮牵引或骨牵引治疗。该次手术器械选择为天津威曼生物材料有限公司出品的的PFNA 内固定系统，其为亚洲型PFNA 内固定系统。 术式麻醉选择为腰硬联合麻醉、连续硬膜外麻醉，取平卧位，双下肢并置于下肢牵引架上，轻度内收患侧髋部，上半身偏向健侧，予以患者C 行臂X 光机透视下进行闭合复位，复位满意后并消毒患侧髋部、下肢术区，将患者股骨大粗隆体表标记位置上方约3～5 cm 纵行切开， 切口长度为5～10 cm，C 型臂透视辅助干预下， 将尖椎导向器、克氏针定位于PFNA 入钉点，直至正侧位透视状况下钉点满意为止，采取电钻、手动方式将导针置入，予患者以C 型臂X 光机透视证实导针位置满意，以扩髓钻开口开髓，股骨近端扩髓，测量选择合适直径、长度PFNA 主钉置入股骨近端髓腔内，安装螺旋刀片导向器，C 型臂X 光机透视辅助下， 将旋转刀片导针置入其中，透视下导针置入位置满意，并测量螺旋刀片长度，沿着导针将旋转刀片置入其中，依据患者年龄、骨质状况选择滑动或非滑动方式以锁钉锁定PFNA 主钉远端，将主钉顶帽安装后，缝合切口，对年龄较高患者留至ICU 观察1 d，其余患者术后即刻返回病房。 术后予以患者X 光片检查，术后第2 天开展患侧髋部屈、伸、外展、内收训练，依据患者骨密度状况决定患者负重时间，最短为1 周，最长为24 周，定期门诊体检，X 光片复查，明确骨折愈合时间。

1.3 观察指标

骨折愈合判断：经过治疗后，患侧髋部无压痛，下肢轴向叩击无叩击痛， 患侧髋关节无异常活动，X 线光片显示骨折线模糊消失，下肢完全负重，无疼痛感。治疗失败：骨折未愈合；内固定断裂需开展翻修手术；螺旋刀片穿出股骨头；骨折端（内外翻、旋转）畸形愈合； 内植物周围骨折。 对患者一般资料做好收集，包括：性别、年龄、分型、术中颈干角恢复与否、术中前倾角恢复与否、近端内侧壁骨块复位与否、外侧壁是否完整、螺旋刀片置入是否适合、手术医师级别、骨折愈合时间。 依据患者治疗结果进行分组，分析两组一般资料，差异项目带入Logistic 回归方程进行计算，分析相关因素。

1.4 统计方法

数据应用SPSS 22.0 统计学软件进行分析，其中计数资料（%）进行χ2检验，计量资料（±s）进行t 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗情况分析

48 例患者手术时间：（45±10）min， 平均失血量：120 mL，平均输血量：475 mL。 经过术式干预后，2 例患者骨折未愈合， 采取其他方式治疗，1 例患者94岁，随访5 个月骨折愈合，术后半年家中自然死亡，47例中最短骨折愈合时间3 个月、 最长愈合时间6 个月， 平均（4.22±0.90） 月。 治疗中优良32 例， 占比66.67%，治疗失败16 例，占比33.33%。

2.2 两组一般资料分析

两组一般资料分析得出，年龄、股骨粗隆间骨折Evans-Jensen 分类、术中颈干角恢复与否、术中前倾角恢复与否、近端内侧壁骨块复位与否、骨折愈合时间，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

2.3 PFNA 治疗股骨粗隆间骨折疗效相关因素分析

差异项目带入Logistic 回归方程计算，年龄、股骨粗隆间骨折Evans-Jensen 分类、 术中颈干角恢复与否、术中前倾角恢复与否、近端内侧壁骨块复位与否、骨折愈合时间均为影响患者疗效影响因素，见表2。

表2 PFNA 治疗股骨粗隆间骨折疗效相关因素分析

表1 两组一般资料分析

3 讨论

股骨粗隆间骨折为临床高发性风险疾病，引起该病主要因素为摔伤、车祸、高处坠落，往往会因外界力量综合因素下，导致髋腰肌牵拉股骨小粗隆，外展肌强烈拉伸作用下会造成机械性损伤，或因外界压力过大引起粉碎性骨折，且骨折类型多为不稳定型[3]。现阶段对部分耐受术式患者多采取术式干预，现阶段临床常见术式为PFNA 植入内固定术，利用螺旋刀片锁定技术开展术式，优势为：主钉为空心因此主钉置入的切口较小， 可从股骨大粗隆顶部直接进入髓腔内，会降低血液循环破坏，提高术式治疗疗效，属微创治疗手术；因螺旋刀片的滑动加压作用会增加骨折端接触面积，并修复股骨生理结构，提高有效支撑、防止骨折端旋转发生的效果；主钉远端加入一个螺钉孔，依据患者状况选取锁定方式，并以静态、动态方式锁定能预防螺钉插入期间局部负荷力量过大的问题，减少主钉周围骨折的发生几率[4]。

文章对纳入48 例股骨粗隆骨折患者开展PFNA术式，结果提示，治疗中优良32 例，占比66.67%，治疗失败16 例，占比33.33%，这与同类型研究即学者傅品来等[5]的研究中，PFNA 组的优良率为94.44%（34/36），对照组优良率为80.56%（29/36），实验组优良率远远高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）的结果一致。 对其治疗失败因素进行以下分析得出：年龄、股骨粗隆间骨折Evans-Jensen 分类、术中颈干角恢复与否、术中前倾角恢复与否、近端内侧壁骨块复位与否、 骨折愈合时间均为影响患者预后相关因素，现具体进行以下分析：①年龄：当患者年龄偏大，骨质疏松且自身恢复能力较差，营养跟不上，与年轻患者相比较，整体恢复情况较差，为影响患者后续康复主要因素之一。 ②股骨粗隆间骨折Evans-Jensen 分类：有研究提示， 骨折分型与髋关节功能之间联系紧密，当分型级别越高， 所得出结果提示骨折程度越严重。骨折部位软组织、股骨头血供损伤较为严重，往往会影响到术后髋关节功能恢复。 ③术中颈干角恢复与否：往往术后颈干角恢复程度较差，会影响到髋关节后续恢复，且会造成在再次骨折发生风险。 ④术中前倾角恢复与否：术中前倾角恢复状态与髋关节功能稳定性联系密切，因此，术中恢复状态较差情况下会影响到后续髋关节正常活动[6]。 ⑤近端外侧壁骨块复位与否：银晓永等[7]研究中提出，外侧壁作为股骨大粗隆在骨干之间延续，相对薄弱，维持外侧壁稳定性与不稳定骨折相比较，直观重要。 因此，PFNA 应用在大粗隆上钻孔、扩髓会引起外侧壁完全破损及外移，术式干预期间会引起破损，进而发生复位不良、继发性远端骨折。 ⑥骨折愈合时间：往往骨折愈合时间与肢体功能恢复逐渐紧密相关， 当患者骨折愈合时间越长，会增加感染、肢体活动性差发生率，不利于患者后期骨折整体恢复，甚至会降低后期生活质量[8]，PFNA 治疗难于发挥促进早期康复的作用。

综上所述， 影响股骨粗隆间骨折疗效因素较多，以年龄、股骨粗隆间骨折Evans-Jensen 分类、术中颈干角恢复与否、术中前倾角恢复与否、近端内侧壁骨块复位与否、骨折愈合时间为主。因此，临床医师实际干预期间，操作应小心，减少人为因素对骨折端稳定性、愈合因素的破坏，影响PFNA 的临床疗效。