头针、舌针联合康复训练治疗脑卒中后吞咽障碍疗效研究*

王 佳，沈卫东

1.上海市瑞金康复医院针灸推拿科(上海 200023)；2.上海中医药大学附属曙光医院针灸科(上海 200021)

脑卒中又称为中风，最早由张仲景于著作《金匮要略》中阐述，患者可见口、失语，猝然晕厥，脉微而数，乃至半身不遂等症状[1-2]。研究统计显示，30%～63%的脑卒中患者有不同程度的吞咽障碍，患者在中风常见症状之外还表现为“元神失导，舌窍不利”，故而吞咽困难、饮水呛咳，不能及时摄食与吸收营养，导致继发性营养不良以及吸入性肺炎产生，严重降低患者生活质量[3-4]。中医治疗该病的关键在于对患者予以通利咽喉、益气通络化痰，大脑为元神汇聚之地，百会、神庭、四神聪等穴均位于人体头部，多与舌咽神经、迷走神经相关，针刺治疗脑卒中后吞咽障碍能够有效改善与协调吞咽动作，舌针较多运用于脑卒中后吞咽障碍治疗，通过刺激舌上穴位，疏通经络气血，提高舌体运动功能[5]。本研究分析观察头针、舌针联合康复训练治疗脑卒中后吞咽障碍患者，取得良好疗效。

资料和方法

1 一般资料 纳入2018年1月至2019年1月于我院就诊的60例脑卒中后吞咽障碍患者进行研究，按照密封信封法以1∶1比例分为对照组(n=30)与观察组(n=30)，其临床一般资料对应如下：性别(男/女)为[(17/13)和(21/9)，χ2=1.15，P>0.05]，年龄为[43～75岁，(56.12±9.04)岁和41～71岁(55.86±8.93)岁，t=0.13，P>0.05]，病程为[14～175 d，平均(63.28±10.35) d和17～180 d，平均(64.09±10.51) d，t=0.35，P>0.05]，脑卒中类型(脑梗塞/脑出血)为[(23/7)和(25/5)，χ2=0.42，P>0.05]，两组一般资料具有可比性。

诊断标准：中医诊断标准[6]为具有偏瘫，口舌斜，神志不清，言语不利，偏身异常等主症两项以上或影响检查结果，并见饮水呛咳、吞咽困难即可确诊。西医诊断标准[7]：头颅CT或MRI确诊为脑梗死、脑出血，同时伴有吞咽、饮水呛咳、言语障碍。

纳入标准：符合中、西医关于脑卒中诊断标准且临床确诊者；年龄40～75岁之间；洼田饮水试验[8]评分>2级。

排除标准：合并病情危重患者；排除患有影响吞咽功能的其它疾病者；有精神疾病或心理障碍患者；患者及其家属不接受本次研究。

2 治疗方法 两组患者均予以营养支持，维持酸碱平衡、纠正电解质平衡以及抗感染等基础治疗。

2.1 对照组：患者予以舌部训练、唇部训练、进食训练等吞咽康复训练治疗，每次治疗30 min，每周治疗5次，连续治疗6周。

2.2 观察组：在对照组基础之上，予以头针、舌针治疗。头针取百会、四神聪、语言一区为主穴，由医者对穴位局部予以消毒后进针，百会平刺0.5寸，行平补平泻法；四神聪向百会方向透刺；语言一区取顶中线，顶颞前斜线与顶颞后斜线下1/5区域选取双侧穴位，与头皮呈30°进针，针尖透刺达帽状腱膜下，快速捻转1～2 min(200次/min)，留针30 min。廉泉穴，嘱患者张口，用压舌板轻抬舌体，充分暴露舌下，选用0.3 mm×75 mm一次性针灸针点刺金津、玉液穴，以轻微出血为度，点刺完毕后令患者做吞咽动作。廉泉穴向舌根方向深刺，使舌根有酸胀感为度，留针30 min，1周治疗3次，连续治疗6周。

3 疗效评价标准 临床治疗效果：患者治疗后吞咽功能恢复正常，症状消失，洼田饮水试验达1级表示治愈；患者治疗后吞咽功能基本恢复正常，症状基本消失，洼田饮水试验达2级表示有效；患者治疗后吞咽困难变化不明显，洼田饮水试验评级无提高表示无效。中医症状积分[9]：采用中风后吞咽困难中医评价量表，对两组患者治疗前后中医症状改善情况进行评估，包括进食呛咳、饮水呛咳、口角流涎、食物滞留、声嘶舌謇等，每项评分为0～4分，量表积分0～68分，分值越高指示病情越严重。洼田氏饮水试验评分：两组患者平稳端坐，观察两组喝下30 ml温开水所需时间及呛咳，分级对应如下：可以顺利在5 s内一次将水咽下代表1级；可以一次咽下，但超过5 s，或需要两次以上不呛咳咽下代表2级；可以一次咽下，但伴有呛咳代表3级；需要两次以上且有呛咳咽下代表4级；不能全部咽下，且呛咳频繁代表5级。藤岛一郎吞咽疗效评分：1～3分表示重度吞咽困难，4～6分表示中度吞咽困难，7～9分表示轻度吞咽困难。吞咽困难生活质量评分[10]：选择吞咽困难生活质量量表(SWAL-QOL)对两组治疗前后生活质量予以评估，分值越高提示总体生活质量越高。

结 果

1 两组治疗效果比较 观察组的总有效率为96.67%，对照组总有效率为73.33%，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2 两组中医症状积分比较 治疗后，两组进食呛咳、饮水呛咳、口角流涎、食物滞留及声嘶舌謇积分均明显降低(P<0.05)，且观察组降低幅度更大(P<0.05)，见表2。

表1 两组治疗效果比较[例(%)]

注：与对照组比较，△P<0.05

3 两组治疗前后洼田氏饮水试验评分比较 治疗后3周、6周，两组患者洼田氏饮水试验评分依次显著降低(P<0.05)，且观察组下降幅度较对照组更大(P<0.05)，见表3。

表2 两组中医症状积分比较(分)

注：与同组治疗前相比，*P<0.05；与对照组相比，△P<0.05

表3 两组治疗前后洼田氏饮水试验评分比较(分)

注：与同组治疗前相比，*P<0.05；与对照组相比，△P<0.05

4 两组治疗前后藤岛一郎吞咽疗效评分比较 治疗后3周、6周，两组患者藤岛一郎吞咽疗效评分依次显著升高(P<0.05)，且观察组上升幅度较对照组更大(P<0.05)，见表4。

表4 两组治疗前后藤岛一郎吞咽疗效评分比较(分)

注：与同组治疗前相比，*P<0.05；与对照组相比，△P<0.05

5 两组治疗前后吞咽困难生活质量评分比较 治疗后，两组SWAL-QOL评分得到显著改善(P<0.05)，且观察组变化幅度更大(P<0.05)，见表5。

表5 两组治疗前后吞咽困难生活质量评分比较(分)

讨 论

脑卒中后吞咽障碍在中医上被称为“中风”、“暗痱”、“喉痹”，《丹溪治法心要》记载“口眼斜，语言不正，口角流涎，此皆因元气平日虚弱，而受外邪，兼酒色之过所致”，本虚标实乃致病之机理，其中本虚为肝肾不足、元气阴虚、气血逆乱、髓海不充；标实为风、火、痰、瘀闭阻脉络，脑窍闭塞，从而导致口、舌、咽喉等气机闭塞，以致功能失调致病[11-13]，故通利咽喉、益气通络化痰乃治疗之关键。

本文予以头针、舌针辅助治疗脑卒中后吞咽障碍，采用常见穴位治疗，其中百会属督脉腧穴，由此入络脑府，贯通众经，为百脉朝会之处，针刺百会可联络经脉，醒脑利窍，安神益智；神庭穴为督脉、膀胱经、胆经之会，乃神志之所在，其功在神。《灵枢·本神》曰：“凡刺之法必先本于神”，脑为神之根本，神为脑之外现，故而针刺神庭穴，与百会穴协同发挥安神定志之效；廉泉穴位于咽部，为任脉经穴，针刺廉泉穴可通畅舌部经气，滋阴补髓，通关利窍，达到改善吞咽困难之效；金津、玉液两穴位于舌体，乃经外奇穴，点刺可通利舌脉；中医认为，唾为肾之液，属“阴津”，存得一分阴津，则得一分生命，唾液在吞咽过程中，针刺该穴，可以清散风热、祛邪开窍[14]。本文中，观察组患者治疗后临床疗效更好，患者中医症状积分明显更低，表明头针、舌针辅助治疗能更好的改善患者症状，这归功于头针、舌针根据患者病机辨证施治。脑乃元神聚集之府，风中脑络，致脑脉瘀阻，气血不通，针刺头部穴位可调神益脑、协调脏腑气机、通利关窍；舌为心之苗，心气通于舌，心神失养而致舌强、言语不利，针刺舌体有醒脑开窍、活血化瘀、疏通经络、治疗咽喉关窍疾病之功效，从而达到调控脏腑阴阳气血、改善脏腑功能的效果，体现了中医针刺治疗脑卒中吞咽障碍的独特优势。此外，本文中，两组患者洼田氏饮水试验评分在治疗后3周、6周依次明显递减，且观察组效果更为明显，两组患者藤岛一郎吞咽疗效评分在治疗后3周、6周依次明显递增，观察组增加幅度更大，表明在康复训练基础上联合头针、舌针治疗对患者吞咽功能具有持续改善作用，患者吞咽功能得以逐步提高，生活质量也得以提升，表明头针、舌针辅助治疗能够促使局部以及大脑血液循环，调控中枢神经系统的兴奋性，改善患者神经以及运动系统功能，促进吞咽功能恢复，从而提高患者生活质量。与杨春光等[15]报道具有一致性。

现代医学观点认为，脑卒中后吞咽障碍与脑干系统或单侧皮质脑干纤维受损密切相关，以致患者吞咽器官失调，诱发吞咽困难[16-18]。从现代医学角度来看，放血能够改善血液微循环，加快局部血液流速，活血化瘀、祛瘀生新，促进患者新陈代谢，头针、舌针刺激能够提高咽部神经反应，推动吞咽反射弧构建，恢复大脑皮质脑束的调节作用，改善患者吞咽功能，进一步证明应用头针、舌针辅助治疗脑卒中，能够有效改善患者的吞咽功能障碍[19-23]。

综上所述，头针、舌针辅助治疗脑卒中后吞咽障碍，可明显提高临床治疗效果[24-25]，改善患者吞咽障碍，提升生活质量，安全有效。