葶苈大枣泻肺汤联合西药治疗结核性胸膜炎临床研究

石德祥，史金峦

1.陕西省结核病防治医院药剂科(西安 710100)；2.空军军医大学西京医院中医科(西安 710032)

结核性胸膜炎(Tuberculous pleurisy，TP)是由抗酸杆菌入侵胸膜腔后引起的疾病，胸腔积液是TP的主要特征，研究表明35%～54.5%的胸腔积液是由TP引起[1]。 传统医学将TP归于“悬饮”，其病机多为患者正气不足，使血脉阻滞、邪入胸肺，以致代谢失常，饮停胸胁。TP的主要临床症状为发热、胸部疼痛及呼吸困难等，在发病过程中，胸膜感染会导致大量的纤维蛋白以及炎症因子如肿瘤坏死因子-α(TNF-α)等的释放，从而加重病情[2]。TP一旦延误治疗，可能会进一步发展成为结核病，并造成胸廓畸形、胸膜肥厚、咯血，以至于肺功能降低[3]。目前临床上采用抗结核药物、糖皮质激素联合胸腔抽液等进行治疗，但是不良反应较多，且由于胸穿次数以及取液量限制，长期疗效有限，并给患者身心带来较大的损害[4]。葶苈大枣泻肺汤有强心、利尿等功效，泻肺水效果较佳且对肺几乎没有伤害[5]。目前，关于葶苈大枣泻肺汤在治疗TP中的应用较少，以本院96例TP患者为研究对象，探讨葶苈大枣泻肺汤联合西药对TP的治疗效果。

资料和方法

1 一般资料 选择2015年4月至2016年12月在我院进行TP治疗的患者96例，随机分为对照组和观察组。患者均经临床症状、结核菌素检验、胸膜活组织检查等确诊TP的发生。其中对照组48例，男31例，女17例；左侧胸腔积液20例，右侧胸腔积液15例，双侧胸腔积液13例；病程4～23d，平均病程(14.36±4.21)d；年龄22～53岁，平均年龄(34.42±7.63)岁。观察组48例，男30例，女18例；年龄24～50岁，平均年龄(33.98±7.81)岁；左侧胸腔积液22例，右侧胸腔积液12例，双侧胸腔积液14例；病程6～21d；均病程(15.44±5.30)d。两组患者在性别比、病程和病情等一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。纳入标准：患者均符合《中国结核病防治规划实施工作指南 (2008 年版)》中关于TP的诊断标准[6]，同时符合中医关于“饮停胸胁证”的诊断标准[7]；发病距入院治疗时间≤30 d；胸腔积液为中等量以上水平。排除标准：接受过胸穿抽液治疗者；接受过抗结核病治疗者；未形成包裹性胸腔积液；心肝肺肾严重功能不全及患有严重糖尿病等代谢性疾病者；对本研究所用药物过敏者；孕妇及哺乳期妇女；存在意识或精神障碍者。本研究经本院医学伦理委员会批准，所有患者均对本研究知情同意。

2 治疗方法

2.1 对照组：采用常规的抗结核治疗方案，即利福平(国药准字H44020771)、异烟肼(国药准字HB1020495)、乙胺丁醇(国药准字H21022349)和吡嗪酰胺(国药准字H51020876)联合应用。强化期之后，使用利福平和异烟肼进行为期4个月的巩固，同时采用胸腔穿刺术进行抽液治疗，B超确认穿刺点后，穿刺部位进行消毒、铺巾及麻醉，随后将穿刺针慢慢刺入，连接注射器后开始抽液，每次抽液量<1000 ml，每周2～3次，彩超显示积液回声深度<0.5cm时停止抽液治疗。

2.2 观察组：在对照组的基础上采用葶苈大枣泻肺汤，汤剂组成包括：葶苈子和陈皮各15 g，赤芍药12 g，大枣和桃仁各10 g，乳香、没药和红花各8 g，三七5 g。其中，若患者表现为气短、乏力，则分别添加白术10 g和党参15 g；若患者表现为干咳，且无痰，则添加沙参、麦冬各15 g；若患者表现为咳痰，且痰液黄稠，则分别添加瓜蒌壳15 g和黄芩10 g，每日1副，煎后分两次饮用，彩超没有明显回声时停止。两组均治疗2个月。

3 疗效评价标准 ①胸膜厚度测定：使用CT(联影uCT 510)扫描，选择患者胸腔内胸膜最厚的部位进行检测，测定两组患者治疗前后的胸膜厚度。②肺功能测定：使用肺功能测定仪(日本美能肺功能检测仪AS-507)测定两组患者治疗前后的第1秒用力呼气容积(FEV1)、用力肺活量(FVC)及二者比值(FEV1/ FVC)。③纤维蛋白原(FIB)和TNF-α的测定：使用ELISA法测定患者胸腔积液中的FIB和TNF-α在治疗前和治疗2、5、8、11d时含量变化。

治疗效果分为显效、有效和无效3个方面。经过治疗后，患者发热、胸痛等症状基本消失，B超等检查后胸腔积液<500ml视为显效；患者临床症状减轻，胸腔积液量减少，但>500ml视为有效；患者临床症状无明显改善，甚至加重，胸腔积液无明显减少，视为无效。

结 果

1 两组患者治疗前后的胸膜厚度变化 治疗前，两组患者的胸膜厚度差异没有统计学意义(P>0.05)。经过治疗后，对照组与观察组的胸膜厚度均显著增加(P<0.05)，其中对照组的胸膜厚度显著大于观察组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后的胸膜厚度比较(mm)

注：与对照组相比，*P<0.05；与治疗前相比，#P<0.05

2 两组治疗前后的肺功能变化 治疗前两组之间FEV1、FVC及FEV1/ FVC水平没有统计学差异(P>0.05)。与治疗前相比，治疗后对照组FEV1、FVC及FEV1/ FVC水平与观察组，均明显增加(P<0.05)，其中观察组变化更大(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后的肺功能变化

注：与对照组相比，*P<0.05；与治疗前相比，#P<0.05

3 两组FIB和TNF-α的变化 治疗后2、5、8d对照组与观察组的FIB水平与治疗前相比，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后11d对照组与观察组的FIB水平与治疗前相比，均显著降低(P<0.05)，其中观察组变化更大(P<0.05)。治疗后2、5、8、和11d对照组和观察组的TNF-α水平均明显降低(P<0.05)，其中观察组的变化更大(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗过程中FIB和TNF-α的变化

注：与对照组相比，*P<0.05；与治疗前相比，#P<0.05

4 两组患者治疗后的疗效观察 治疗后，观察组的治疗总有效率显著高于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者治疗后的疗效观察[例(%)]

注：与对照组相比，*P<0.05

讨 论

TP的发病多数因为结核杆菌或其产物侵入胸膜所致，对呼吸功能有较大影响，且有可能致残，严重影响患者的生活质量[8]。TP胸腔积液是由其炎性渗出物组成，研究表明，胸腔抽液治疗能够减轻患者的缺氧、气促和咳嗽等症状，及时治疗能够显著降低胸膜增厚发生的概率[9]。TNF-α是经致病菌或者其他致病因子刺激巨噬细胞后，由其分泌后产生的一种多肽类炎症和免疫调节因子，当结核杆菌侵袭胸膜时，会导致胸膜巨噬细胞释放出大量的TNF-α，从而激活胸膜中的巨噬细胞，提高其吞噬作用，有研究发现，当TNF-α含量过高时，可能会导致肺部空洞及肺部组织坏死的产生[10]。 FIB水平与TP患者胸膜增厚关系密切，由TP产生的结核杆菌感染等能够引发间皮细胞大量产生，从而引发FIB含量显著提升平[11-13]。TP患者胸腔积液中的高纤维蛋白水平会造成胸膜之间的粘连，积液中炎症细胞能够增强血管的通透性，同时TNF-α的产生会提高FIB的活性，二者联合后会造成胸腔中的多糖与蛋白质的含量显著增高，影响患者的肺功能，使胸膜增厚，患者痊愈困难[14-18]。也有研究表明，当患者发生胸膜炎时，壁层胸膜在胸腔积液中每天产生的蛋白质约为3.0g，脏层胸膜的吸收量却仅有1.0g 左右，因此会造成大量蛋白堆积，纤维增生，进而导致胸膜增厚[19]。

传统中医认为TP属于水饮停于胸胁，咳唾引痛，也称之为悬饮，临床症状主要表现为胸胁处疼痛，咳嗽后疼痛加剧，呼吸急促，甚至有眩晕感，身体转向一侧或者呼吸牵引至胸胁处时疼痛加剧[20]。葶苈大枣泻肺汤主要成分为葶苈子和大枣，葶苈子是中国传统医学中常用的一种泻肺平喘的药物，有研究表明，葶苈子能够通过降低痰液黏度达到祛痰的效果，且有利水消肿及改善肺功能之功效，大枣能够补气、活血及安神[21-22]。本研究中又加入陈皮、赤芍药、桃仁等药物，陈皮能够燥湿、化痰，桃仁、红花、没药和三七均有活血化瘀、消肿消炎等功效，其中赤芍药和红花中含有的有效成分还能够加快纤维蛋白的降解，并抑制纤维蛋白原活性[23]。本研究表明，在常规抗结核和胸腔穿刺治疗的基础上，使用了葶苈大枣泻肺汤，能够明显的抑制胸膜组织粘连，改善患者肺功能，加快纤维蛋白的降解，降低炎症因子水平，同时提高疗效。

王玉标[24]使用十枣汤并逐水饮治疗了TP，发现能够显著加快胸水吸收，减少患者的不良反应。刘红艳等[25]使用自拟逐水方治疗TP，药方中包含葶苈子、大枣、丹参、冬瓜仁等，发现其能够显著减少胸部积液，降低胸膜厚度，并减少西药带来的不良胃肠反应。郭世钊等[26]研究了自制活血汤对结核性渗出性胸膜炎的治疗效果，发现该汤剂联合抗结核治疗能够使胸水吸收加快，并降低胸膜厚度，提高治愈率。以上研究均采用了中西医结合的方式治疗了TP，并取得较好的治疗效果，但方药及比例差异较大，可能与患者体质及医师考量有关。

综上所述，葶苈大枣泻肺汤联合西药治疗能够显著延长TP患者胸膜加厚的时间，改善肺功能，促进纤维蛋白降解，降低炎性因子水平以及提高治疗有效率。