传统方式评估维持性血液透析患者干体质量准确度的影响因素

敖广宇,周树录,吴蓉,刘素蓉,施萍,李赞,陈民,李正,古京红,陈亭宇,郭煜

(成都市第一人民医院，成都610000)

血液透析的主要目的之一是替代部分肾脏功能以清除维持性血液透析(MHD)患者体内潴留的水分及毒素，使患者在透析结束时能够达到其干体质量。所谓干体质量是指透析结束后既无低血容量又无高血容量相关症状时患者所能耐受的最低体质量[1]。干体质量过高会导致MHD患者容量负荷加重，发生高血压、心力衰竭、心脑血管意外；干体质量过低可引起心、脑等重要脏器缺血。目前临床上对于MHD患者干体质量的评估主要依靠医生的临床经验以及患者的症状(心累气紧、胸闷、夜间阵发性呼吸困难)和体征(水肿、高血压、肺部湿罗音)，受主观因素影响较大[2]。其他测量方式,如同位素法、下腔静脉直径测定法、血浆脑钠钛测定法、血容量测定法等存在费用昂贵、可操作性差等缺点，难以在临床中大规模应用[3]。基于生物电阻抗技术的人体成分分析仪(BCM)是近年新出现的一种测量干体质量的方式，其具有操作简单、无创并且准确性高等优势[4]，但是由于医疗条件、经济成本以及人员技术等多种因素的限制，目前我国绝大多数的透析中心仍然采用传统方式来评估MHD患者的干体质量，这使得部分患者无法得到准确的干体质量，从而影响其生存和预后。因此，本研究中,我们拟以BCM测得的MHD患者干体质量为金标准，以探讨传统方式评估患者干体质量的准确度，并探讨了其准确度影响因素，为减少传统方式评估MHD患者干体质量的误差提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2018年2月～2019年2月成都市第一人民医院接受MHD治疗的患者109例，男53例、女56例，年龄(61.3±14.8)岁；原发病：糖尿病41例、慢性肾小球肾炎33例、高血压20例、梗阻性肾病6例、多囊肾3例、其他6例。纳入及排除标准：①年龄≥18 岁；②维持性血液透析时间≥24个月，有稳定的干体质量；③病情稳定，无意识及精神异常；④配合检查。排除标准：合并恶性肿瘤或体内有金属异物植入(支架、心脏起搏器、钢板等)者。

1.2 MHD后患者干体质量的评估及分组 记录患者年龄、性别、BMI、透析龄、总住院天数等基线资料后采用传统方式(跟据水肿、高血压、肺水肿体重以及心力衰竭症状等)评估MHD患者的干体质量，然后使用德国 Fresenius 公司生产的BCM检测BMI、身体总水量、细胞外液量、细胞内液量、肌肉组织指数、脂肪组织指数、肌肉组织质量、体脂肪量、体脂百分比、体细胞质量。患者在进行BCM检测前后2周内于透析前抽取空腹静脉血，检测血清白蛋白、血尿酸、甘油三酯、胆固醇、低密度脂蛋白、钙、磷、PTH、血红蛋白、血清铁、总铁结合力等，并统计患者总住院天数。根据临床传统干体质量测量方法与BCM测量方法结果是否相吻合分为达标组(BCM测得干体质量与传统干体质量差值的绝对值≤1 kg)55例和非达标组(BCM测得测得干体质量与临床干体质量差值的绝对值>1 kg)54例。

1.3 分析方法 采用SPSS23.0统计软件进行统计学分析。比较两组上述各检测指标,正态分布计量资料比较用t检验，偏态分布的计量资料比较用 Man-WhitneyU检验。对两组比较结果有统计学意义的指标进一步采用Logistic回归分析影响传统方法评估干体质量准确度的影响因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2. 结果

2.1 两组基线资料比较 达标组男25例，年龄(61.2±15.6)岁，透析龄(5.6±2.3)年，总住院天数(18.1±30.1)d；非达标组男33例，年龄(61.6±14.0)岁，透析龄(6.3±2.7)年，总住院天数(13.5±28.7) d。两组年龄、性别构成、透析龄以及总住院天数比较，P均>0.05。达标组血红蛋白、血清铁、总铁结合力、铁蛋白、血尿酸、白蛋白、血钙、血磷、甲状旁腺激素(PTH)、甘油三酯、胆固醇、低密度脂蛋白分别为(103.5±14.1)g/L、(11.6±5.5)μmol/L、(40.1±8.2)μmol/L、(348.4±249.7)ng/mL、(407.0±91.4)μmol/L、(40.7±3.9)g/L、(2.29±0.21)mmol/L、(1.66±0.41)mmol/L、(426.6±312.8)pg/mL、(2.30±1.54)mmol/L、(4.24±1.02) mmol/L、(2.69±0.86)mmol/L，非达标组分别为(106.7±15.6)g/L、(13.3±7.9)μmol/L、(43.0±10.0)μmol/L、(297.5±214.4)ng/mL、(431.1±133.3)μmol/L、(41.0±3.6)g/L、(2.30±0.23)mmol/L、(1.90±0.61)mmol/L、(590.1±489.2)pg/mL、(2.26±1.28)mmol/L、(4.19±1.04)mmol/L、(2.73±0.88)mmol/L。两组血红蛋白、血清铁、总铁结合力、铁蛋白、血钙、白蛋白、血尿酸、甘油三酯、胆固醇、低密度脂蛋白比较，P均>0.05。非达标组血磷、PTH高于达标组(t分别为-2.125、-1.937，P均<0.05)。

2.2 两组营养状态及容量负荷指标比较 达标组平均BMI、身体总水量、细胞外液量、细胞内液量、肌肉组织指数、脂肪组织指数、肌肉组织质量、体脂肪量、体脂百分比、体细胞质量分别为(22.3±3.8)kg/m2、(29.1±6.5)L、(14.5±3.0)L、(14.9±3.5)L、12.3±2.6、8.8±3.6、(33.1±8.4)kg、(17.1±7.4)kg、30.1%±10.4%、(16.8±5.6)kg。非达标组分别为(23.6±3.5)kg/m2、(32.3±6.2)L、(15.6±3.1)L、(16.8±3.5)L、12.9±2.4、9.8±3.9、(35.8±8.4)kg、(19.3±7.6)kg、29.9%±9.0%、(18.6±6.1)kg。两组BMI、肌肉组织指数、脂肪组织指数、体脂肪量、体脂百分比、体细胞质量比较，P均>0.05，非达标组肌肉组织质量高于达标组(P<0.05)。在容量负荷方面，非达标组身体总水量及细胞内液量高于达标组(P<0.05)，两组细胞外液量比较，P>0.05。

2.3 传统方式评估干体质量准确度的影响因素 将以上可能影响传统方式评估干体质量准确度的因素如身体总水量、细胞内液量、肌肉组织质量、磷、PTH依次纳入Logistic回归方程，结果显示细胞内液含量增多以及高肌肉组织质量是导致传统方式评估MHD患者干体质量出现误差的独立影响因素。见表 1。

表1 传统方式评估MHD患者干体质量准确度的影响因素

3 讨论

容量负荷管理是每个MHD患者整个病程中都必须重视的问题，与生存质量及预后有直接关系，而干体质量是容量负荷管理中重要的指标之一。目前国内大多数血透中心对于干体质量的评估主要是靠医生的经验，通过患者的临床症状及体征，如心累气紧、水肿、肺部湿罗音、血压等来综合判断患者的容量状态，干扰因素较多，易受主观因素影响；此外，干体质量还会随着患者的年龄、营养状态、基础疾病等不断发生变化，需要医生准确评估并及时调整[5]。同位素稀释法是检测体内水含量的金标准，但由于其价格昂贵且操作难度大因而无法在临床上广泛应用[6]。BCM基于电阻抗频谱技术，其可准确测算出机体的水分、肌肉和脂肪的含量。Kong等[7]发现，生物电阻抗法与同位素稀释法对血液透析患者体内水含量测定结果的相关系数达到了0.9，证明两种方法的一致性非常高。目前随着尿毒症患者人数的增多及生存时间的不断延长，血透中心的数量和规模也在快速增加，而大多数血透中心仍然继续使用传统方式评估干体质量，因此有必要探讨影响传统方式评估MHD患者干体质量准确度的影响因素，以有针对性地降低干体质量评估误差。

本研究所纳入的研究对象是透析龄大于2年且病情稳定的患者，其经过了2年以上的透析治疗后，对容量负荷有一定认识，各自有相对稳定的临床干体质量。使用BCM对患者干体质量进行复核，结果发现其一致率仅为50.4%，提示传统方式评估患者干体质量存在的误差较大，造成这一结果的原因除了可能的测量误差以及患者间个体差异之外是否可能还存在哪些其他影响因素？本文对此进行了相关探讨。

慢性肾脏病-矿物质和骨异常是MHD常见的并发症，高磷血症及高钙血症会引起钙盐沉积，增加心血管异常钙化，导致心脑血管并发症，而PTH是影响体内钙磷代谢的主要激素之一[8～10]。近年研究[11]发现，血清钙、磷、PTH水平与血液透析充分性密切相关。贺丽娟等[12]研究发现，血清钙、磷、PTH与Kt/V呈负相关。万来彪等[13]研究提示，透析前PTH与Kt/v呈负相关，PTH能对血液透析充分性进行有效评估。本研究中非达标组患者血磷、PTH较达标组明显升高，而血钙相较达标组有升高趋势，提示非达标组患者存在透析不充分，与BCM评估结果一致。

MHD患者增加的容量负荷既来自于细胞外液，也来自于细胞内液。在传统方式评估容量负荷的过程中患者的血压高低、水肿情况以及心累气促等症状往往是最直观和主要的参考因素，但这些指标主要侧重于细胞外液的评估，而对于细胞内液则很难通过问诊、查体等方式来准确判断。研究[14]发现，MHD患者只有在容量负荷增高超过正常值的30%即增加4～5 L时才较容易被发现。本研究发现，非达标组患者总水量较达标组患者明显增加，提示其容量负荷较达标组更重，进一步研究发现非达标组患者的细胞内液量高于达标组，而细胞外液量却无统计学差异，提示其增高的容量负荷主要来源于细胞内液。

人体内水的含量约占体质量的60%～70%，而其中肌肉组织的含水量较多，为75%～80%，脂肪组织含水量相对较少，为10%～30%。本研究发现，非达标组肌肉组织质量高于达标组，由此推测其增多的细胞内液量可能与其较高的肌肉含量有关，由此带来的容量超负荷在临床中常难以察觉。除此之外，由于肌肉含量高的患者身体的代偿能力相对更强，对于心力衰竭、高血压等容量负荷过重导致的各种症状耐受性普遍好于肌肉含量低的患者，因此在临床中容易被忽视，造成了干体质量评估时的误差。本研究中Logistic回归分析显示细胞内液增多以及肌肉组织含量增加是导致临床干体质量评估出现误差的独立影响因素。

综上所述,在临床中通过传统的症状体征评估MHD 患者干体质量容易出现误差,其原因可能是由于对细胞内液含量估算不足，细胞内液增多以及肌肉组织含量增加是导致临床干体质量评估出现误差的独立影响因素，在传统方式对肌肉含量较高MHD患者进行干体质量评估时需要注意这一影响因素。