甲状腺乳头状癌患者术后首次131I治疗前血清psTg水平、psTg/TSH对清甲效果的预测效能

刘欣迪，李智勇,朱辉，周青，朱远，唐梁思成

(徐州医科大学附属医院，江苏徐州221002)

分化型甲状腺癌(DTC)是最常见的甲状腺恶性肿瘤，其中以甲状腺乳头状癌(PTC)最为多见，占85%～90%[1，2]，部分患者在诊断时已发生颈部淋巴结转移或者远处转移，目前临床多采用手术治疗为基础联合术后选择性放射性碘(131I)治疗和TSH抑制治疗[3]方法。2015版美国甲状腺协会(ATA)指南[4]指出甲状腺球蛋白(Tg)水平在术后评估及131I个体化治疗决策中具有重要意义。虽然目前我国对术后131I治疗前刺激状态下的Tg(psTg)水平与131I治疗效果的关系进行了初步研究[5]，但尚无明确的最佳psTg界值用以131I清甲效果的评估。此外，TSH是影响Tg水平的重要因素，国内关于psTg/TSH对131I清除残余甲状腺组织(清甲)疗效影响的研究报道尚少。本研究探讨了PTC患者首次131I治疗前血清psTg水平、psTg/TSH对其清甲效果的预测效能,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2018年1～6月徐州医科大学附属医院收治PTC患者 80例，均经病理检查证实，均接受甲状腺全切术。其中男16例、女64例，年龄(45.7±11.5)岁。纳入标准：①组织学证实为PTC；②均接受甲状腺全切术，且术后首次予以131I清甲治疗；③符合131I清甲治疗标准。排除标准：①其他类型的甲状腺癌患者；②存在131I禁忌证，且术后无法完成随访者；③甲状腺癌合并其他甲状腺疾病者；④131I清甲治疗前TSH水平<30 mIU/L；⑤TgAb>115.00 kIU/L或未检测相应TgAb的患者。

1.2 血清Tg、TSH、TgAb的测定 分别于131I治疗前24 h和131I治疗后6个月采用电化学发光免疫分析法(ECLIA)(试剂由瑞士罗氏公司提供)测定Tg、TSH、TgAb水平。正常参考值：Tg:1.40～78.00 μg/L，TSH:0.27～4.20 mIU/L，TgAb：0.00～115.00 kIU/L。Tg测量值若超过其上下界则分别记为500.00 μg/L和0.04 μg/L，TSH测量值若超过其上下界则分别记为100.00 mIU/L和0.005 mIU/L。

1.3131I清甲治疗131I清甲治疗前检查包括：99mTcO4-甲状腺显像、胸部CT、颈部超声，psTg、TSH、TgAb水平的测定；参照ATA相应指南[4]进行131I治疗准备。患者甲状腺全切术后1～2个月行131I清甲治疗，治疗前3周停服左甲状腺素片，使患者TSH≥30 mIU/L。维持低碘饮食1～2周，在此期间患者避免使用含有碘的药物或者造影剂。根据指南相关内容和患者的自身情况，对其予以经验性131I清甲治疗，剂量为1.11～7.40 GBq。具体如下：3.70 GBq用于常规消融残留甲状腺组织；若131I清甲治疗前psTg水平较低时，予以剂量为1.11 GBq～2.96 GBq；若psTg水平过高，予以剂量为5.55～7.40 GBq。所有患者于131I清甲治疗48 h后予以左甲状腺素片治疗。在131I治疗后5 d予以131I全身显像。

根据2014版131I治疗分化型甲状腺癌指南[6]，对于首次131I清甲治疗的患者，清甲治疗后6个月对清甲是否成功进行评估。清甲成功的判断标准：①停服左甲状腺素片2周后sTg<1 μg/L；②根据131I全身显像，在甲状腺床区无放射性浓聚灶。根据131I清甲治疗后6个月随访的sTg和131I全身显像结果将清甲疗效分为成功组和非成功组。

2 结果

成功组50例，男9例、女41例，年龄(44.7±10.3)岁，原发灶直径(1.30±1.00)cm，伴有颈部淋巴结转移37例、不伴有淋巴结转移13例。血清TSH 78.97(37.94～100.00)mIU/L、TgAb 16.58(10.00～61.56)kIU/L。非成功组30例，男7例、女23例，年龄(45.30±9.70)岁，原发灶直径(1.06±0.90)cm，伴有颈部淋巴结转移22例、不伴有淋巴结转移8例，血清TSH 76.57(33.00～100.00)mIU/L、TgAb 13.48(10.00～39.73)kIU/L。两组年龄、性别、原发灶直径、TSH、TgAb、颈部淋巴结转移情况差异均无统计学意义(P均>0.05)。

成功组psTg水平、psTg/TSH分别为8.12 μg/L、0.107，非成功组psTg水平、psTg/TSH分别为28 μg/L、0.313，两组psTg水平、psTg/TSH比较，P均<0.05。

血清psTg水平、psTg/TSH对PTC患者131I清甲效果的最佳预测界值分别为8.96 μg/L、0.118，ROC下面积分别为0.786、0.851，敏感性分别为67.5%、80.2%，特异性分别为81.8%、80.9%，Youden指数分别为0.513 5、0.571 4。血清psTg/TSH对应的ROC下面积和Youden指数均大于psTg，但差异无统计学意义；血清psTg/TSH对PTC患者131I清甲效果预测的敏感性高于psTg水平(χ2=4.157，P=0.041)，见图1。

图1 血清psTg水平、psTg/TSH预测131I清甲治疗PTC效果的ROC

3 讨论

Tg是甲状腺产生的特异性蛋白，其主要由甲状腺滤泡上皮细胞分泌,在TSH等激素的作用下参与甲状腺激素的合成与释放。PTC来源于甲状腺滤泡细胞，因此其Tg分泌活跃。在甲状腺全切术后评估及131I清甲随访过程中Tg的监测通常有2种形式，包括TSH升高(≥30 mU/L)状态下测定的Tg和TSH在抑制状态下的抑制性Tg。本研究的psTg和sTg水平均为TSH在升高状态下测定的。Tg的监测以及131I清甲治疗的效果易受术后TgAb水平、原发病灶大小等[7～9]因素影响，为了使本研究的数据更具有说服力，本次入组的两组研究对象以上影响因素均无统计学差异。2009版ATA指南[10]已经将Tg水平作为131I治疗前风险评估及指导治疗决策的指标之一，2015版ATA指南再次强调了psTg水平对131I治疗的影响[4,11]。近几年国内外关于psTg水平在预测131I治疗效果的研究报道有很多[4,11,12]，但仍无明确的最佳psTg水平预测界值点用以131I治疗效果的预测。

本研究得到的131I清甲成功率为62.6%，与夏俊勇等[13]报道的清甲成功率相近，但高于刘晔等[14]报道的131I清甲成功率43.0%，考虑原因可能与其研究中有53.0%的患者手术方式为腺叶切除有关。本研究得到的psTg水平预测PTC患者中131I清甲效果的最佳预测界值为8.96 μg/L，低于Zubair等[15]研究报道的最佳预测界值18.00 μg/L和马晓君等[16]课题组最新研究报道的最佳预测界值20.00 μg/L，笔者认为可能与本研究入组的研究对象的手术方式有关。有研究[17，18]报道，Tg水平易受残余甲状腺组织的影响，残余甲状腺组织越多，Tg水平就可能越高，而本研究入组的研究对象均为甲状腺全切术后，一定程度上消除了大量残余甲状腺组织这一影响因素对Tg的影响。也有一些研究报道的psTg水平预测界值范围为3.8～10 μg/L，本研究结果在其范围之内。此外，由于在不同研究报道中对清甲成功的定义有所差异，这也导致了研究结果的不同。本研究清甲成功的血清学sTg定义标准为小于1 μg/L，此标准对131I清甲成功的判定更为严格。因此笔者认为本研究得到的血清psTg水平预测界值可作为131I清甲效果的预测指标。

由于TSH是正常甲状腺或PTC细胞产生和释放Tg最重要的刺激因子，因此为了尽可能减少TSH对Tg分泌的影响，本研究进一步探讨了血清psTg/TSH预测131I清甲效果的效能,结果显示血清psTg/TSH在预测131I清甲成功方面优于血清psTg水平，提示血清psTg/TSH对术后131I清甲效果的预测效能更高。本研究得到的血清psTg/TSH最佳预测界值为0.118，低于近期一项研究结果0.35[15]，考虑与前面所述psTg水平有差异的原因相同。因此，本研究得到血清psTg/TSH最佳预测界值亦可作为131I清甲效果的有效预测指标。

综上，本研究发现，首次131I治疗前血清psTg水平、psTg/TSH影响131I清甲治疗的效果，血清psTg水平、psTg/TSH越低，131I清甲成功的可能性越大；反之，清甲效果越差。血清psTg水平、psTg/TSH均可作为131I清甲成功的有效预测指标，血清psTg/TSH的敏感性更高。但是，本研究的样本量偏小，研究对象也具有地域局限性，需要扩大样本及研究范围去进一步证实本研究结论。