导管射频消融联合房间隔缺损封堵治疗老年患者房间隔缺损伴心房颤动一例

李鸿飞 欧登科 刘朝晖 郎明健 韩乾国

患者，男，73岁，10年前因活动后心悸、气促行超声心动图检查提示房间隔缺损(继发孔中央型)，缺损直径18 mm，房水平左向右分流，心电图提示窦性节律，患者一直未予重视，既往有明确高血压、糖尿病病史。入院前半年患者出现轻微活动后感心悸、气促加重，行心电图检查提示窦性心律伴三度房室传导阻滞，接受起搏器安置术，置入美国美敦力公司双腔心脏起搏器。3个月前开始，患者反复出现阵发性心悸、气促不适，症状发作时心电图提示心房颤动(简称房颤)，房颤终止后心悸、气促可明显缓解。1个月前，患者出现轻微活动感气促明显，伴有明显心悸不适，程度较之前加重，复查超声心动图提示房间隔缺损(继发孔中央型)，缺损直径18 mm，房水平左向右分流，左室射血分数(LVEF) 0.63，左室舒张未期内径(LVEDD)47 mm，左房(LA)49 mm，右房(RA)63 mm，肺动脉压力(PASP) 33 mmHg，重度三尖瓣返流(三尖瓣上探及大量返流，Vmax=3.9 m/s)。复查心电图提示房颤，经食管超声心动图检查提示双房及心耳未见血栓形成。入院后，经与患者及家属沟通，知情同意后决定行一站式房颤导管消融联合房间隔缺损封堵术治疗。

术中穿刺右侧股静脉，全身肝素化，经房间隔缺损送入两根SLl型Swartz鞘，行左房肺静脉造影，在CARTO3系统(Biosense Webster)引导下，行肺静脉前庭环形电隔离，采用盐水灌注消融导管(Navi-Star Thermal Cool，Biosense Webster)，设定功率 30 W、盐水流速17 ml/min，每一点放电40～60 s，消融终点为肺静脉电位消失或与心房活动无关。采用单lasso (Biosense Webster)电极验证肺静脉电位隔离。双侧肺静脉前庭环形电隔离成功后(图1)仍提示为房颤心律，予双向150J同步直流电转复为窦性心律。紧接着行房间隔缺损封堵术，经右侧股静脉行右心导管检查，分别测下腔静脉、肺动脉、肺静脉、左室血气分析，测得肺动脉压力为38 mmHg，经导管将0.035寸、263 cm加硬长钢丝通过心房间交通到左肺上静脉，撤出右心导管，用12 F扩张器扩张右股静脉及皮下组织，经钢丝导入球囊导管至左房，根据房间隔实际缺损选择直径24 mm Amplatzer封堵器，于体外装配，将封堵器与传递金属器连接，缓慢向前推动，到达左房侧，打开左房闭合器，退出外套管，打开右房闭合器，透视下及术中心脏超声提示封堵器成形满意(图2)， 房间隔左向右分流消失，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣运动未受影响，牵拉封堵器未见移位，释放封堵器，退出全部传送装置，加压包扎穿刺部位。术后患者给予华法林抗凝治疗，维持国际标准化比值在2.0～3.0之间，并口服胺碘酮 200 mg,每天1次，每月随访心电图均提示窦性心律，术后3个月停用胺碘酮，随访超声心动图提示房间隔缺损封堵术后未见残余分流，LVEF 0.62，LVEDD 45 mm，LA 45 mm，RA 36 mm，PASP 23 mmHg，轻度三尖瓣返流(三尖瓣上探及少量返流，Vmax=2.5 m/s)。

图1 环肺静脉隔离三维图像

图2 房间隔缺损封堵后影像

讨论房间隔缺损是先天性心脏病的一种，它可以由于心房出现电机械重构发生房颤，随着房颤导管消融技术的不断发展，房颤导管消融的适应证不断拓宽，房间隔缺损合并房颤患者同样可以通过导管消融得到治疗[1-2]。该例患者系老年男性，发现房间隔缺损10年，有明确高血压、糖尿病病史，病程中患者一直为窦性节律，后反复出现阵发性房颤，伴有明显活动后心悸、气促症状，明显影响患者生活质量，属于症状性房颤，具有房颤导管消融治疗的适应证。该患者房间隔缺损直径18 mm，属继发孔中央型，其右房内径明显增大，可能与长期重度三尖瓣返流及经房水平左向右分流造成右房容量超负荷有关，因此房间隔缺损合并房颤由于存在心房结构异常和右房容量超负荷均会造成心房机械重构和电重构，使房颤持续维持[3]，具有房间隔缺损封堵的适应证。结合其特点，本例患者选择一站式行房颤导管射频消融联合房间隔缺损封堵术治疗。经过术后每月随访，患者心悸、气促症状明显减轻，心电图均维持窦性心律，术后3个月复查超声心动图房间隔缺损封堵术后未见残余分流，患者右房内径明显缩小，肺动脉压力明显降低，患者选择一站式行房颤导管射频消融联合房间隔缺损封堵术治疗是有效的。

该例房间隔缺损伴房颤患者选择一站式房颤导管射频消融联合房间隔缺损封堵术治疗，分析存在以下几个优点：①房颤导管消融手术需进行房间隔穿刺，而该例患者本身房间隔缺损先天建立了左右房间交通，一方面可以为患者节约房间隔穿刺相关耗材造成的花费，另一方面可以避免因进行房间隔穿刺可能造成的手术并发症。②采取一站式手术，既能根除患者因房颤带来的身体不适，改善患者生活质量，又能通过封堵房间隔缺损部位改善血流动力学，使患者心脏功能得以改善。③通过一站式手术，可以有效减少一些耗材的使用，节约患者的手术花费，还可以避免因分次手术对患者造成的二次痛苦。但是，选择一站式手术也存在一定的缺点，可能因房颤复发进行二次消融导致手术难度加大。