基层医疗机构财务收支补偿路径探讨

吴利明

以农村基层和城镇社区医疗机构为核心的我国基层医疗卫生体系建设正成为我国新医改关注的重点。基层医疗卫生机构主要提供基本公共卫生服务和基本医疗服务，其诊疗科目、床位数量、科室设置、人员配备、基础设施建设和设备配备要与其功能定位相适应，具体包括社区卫生服务中心和站点、乡镇卫生院和村卫生室等。

2017年10月18日，习近平同志在十九大报告中指出，要加强基层医疗卫生服务体系建设。基层医疗卫生机构要转变运行机制和服务模式，完善投入机制，逐步建立分级诊疗和双向转诊制度，使得城乡居民基本医疗卫生服务费用负担减轻，利用基层医疗卫生服务量明显增加。政府一方面加强对基层医疗机构的投入，改变基层医院“以药养医”的运行方式，一方面对基层医院的用药加强监管，取消了药品差价。

但是毕竟发展强大基层医疗机构的医疗服务水平不是一朝一夕就能办到的事情，近几年部分基层医疗机构的财务收支情况堪忧，本文以某市基层医疗机构2018年度财务收支情况的整理与分析，详细剖析基层医疗机构亏损的原因，并根据亏损的不同原因，提出合理化建议，希望能为基层医疗机构减亏为盈提供参考。

一、基本情况

2018年度该市部分基层医疗机构出现较大亏损（已包含财政补助收入）。其中社区卫生服务中心50余家，亏损38家；乡镇卫生院90余家，亏损45家；合计亏损数量为57.24%，几乎一半的基层医疗机构都是属于亏损状态，经营亏损面有扩大的趋势。

（一）收入情况

2018年基层医疗机构的医疗收入中药品收入占医疗收入比例67.08%；卫生材料收入占医疗收入比例2.50%；药品、卫生材料收入占总收入的比例达69.58%。

（二）支出情况

2018年基层医疗机构中药品支出占比46.09%，人员经费支出占比36.02%；材料支出占比6.28%；上面几项支出占总出的比例达到88.39%。人员经费中因缴纳职业年金、发放住房货币改革性补贴等，这笔很大的“额外支出”，导致人员成本大幅增长。

（三）其他情况

该市基层医疗机构在编职工人数近万人，总诊疗人次达4000万人次，实际占用总床日45.2万床日。

表1：应收账款情况表 单位：万元

以上是2018年该市基层医疗机构财务收支具体情况，形式不容乐观；而从2019年1-5月份的数据来看，基层医疗机构的财务收支情况依旧严峻。下表是该市某区某医共体成员单位2019年1月-5月主要收支结余及负债情况。

该医共体中9家分院2019年1-5月份亏损3，426.51万元，基层医疗机构主要负债为应付药品款，9家分院一般正常情况下药品款延期2个月后支付，但是目前有3家基层医疗机构由于资金紧张，导致2个月付款周期后无法正常付款，逾期金额为2，577万元，这已经影响到基层医疗机构的日常运营。

二、亏损原因

（一）基层医疗机构收入结构导致

据统计，基层医疗机构收入中的药品、材料收入占比约有69.58%，但是西药、耗材属于零差价销售（中药略有差价，不过差价率逐年降低），化验检查等收入占比约有10.72%；而收入中含金量相对较高的医务性收入包括诊疗收入、手术治疗等收入的占比只有10.29%。因为基层医院的患者主要是以配药和简单的治疗为主，而这样的运营模式就决定了目前的收入结构，短期内这样的模式似乎较难更改。

（二）医保结算方式按项目付费后，导致基层医疗机构医保奖励减少

以该市某医共体中的某个分院为例，2012年医保奖励200余万元，2013年医保奖励500余万元，2014年医保奖励800余万元。因医保结算政策的调整，从2015年开始医保门诊部分取消奖励，对该分院来说每年减少几百万元的纯收入。

（三）医疗服务价格定价不合理

目前的医疗服务价格与该市的物价水平存在严重不配比，比如社区服务中心普通门诊诊查费5元/人次，乡镇卫生院普通门诊诊查费10元/人次。家庭医生签约服务后（签约费一般为100元/年）还免去所有的门诊诊查费，另外送1次体检费，部分化验等检查项目免费或者打八折。以该市某医共体中某分院为例，2018年签约费收入42.58万元；但是一般诊疗费减免43.74万元，免费体检60.51万元，颈动脉超声减免6.97万元，空腹血糖减免1.02万元，合计减免112.24万元。这样的收费水平远远不能弥补医务人员的人力成本支出。基层医疗机构价格已多年未能调整。

（四）基层医疗机构中人员经费增加

2018年该市基层医疗机构在职职工人员经费支出占支出总额的36.02%；同时随着医改的进一步深入，县域医共体的实行，上级医院优质医疗资源下沉，病人回流至基层医疗机构就医，基层医疗机构医护人员的工作量较以前提升，为了保证其工作的积极性，人力成本将继续呈上升趋势。

（五）上级财政补偿不足

由于药品、卫生材料实行零差率销售，基层医疗机构医疗收入含金量低，目前财政补助收入不足以弥补成本消耗，所存在的资金缺口就需要基层医疗机构自行消化。而医疗机构要培养一名出色的医生或护理人员，至少需要5-8年的时间，这还只是时间成本，考虑到经济成本就更加不用说了（如人员进修、培训等）。而物价上涨，人力成本逐年增加，要想留住这些好不容易培养出的优秀人员，确保医疗机构能够良性运营，人员经费支出需要不断增加的，因此人员经费的资金缺口将会越来越大，仅仅依靠原先的财政补偿金额势必进一步加大基层医疗机构的亏损情况。

（六）固定资产开始计提折旧

2019年政府会计制度改革后，基层医疗机构开始计提资产折旧费，此项支出会大大增加基层医疗机构的成本。部分基层医疗机构资产折旧费大概占支出总额的2.5%左右，由于各家机构资产新旧程度不一，估算2019年该市上述基层医疗机构的支出又将增加1个多亿。

三、财务收支补偿途径设计

针对目前严峻的财务收支形势，基层医疗机构除了加快开展医疗新技术新项目，合理使用药品、耗材外，还需做好日常节能工作，降低运营成本，以改善财务状况，合理补偿途径如下：

（一）改变医保结算方式

基层医疗机构医保门诊按项目付费的结算方式已经试行3年，这样的付费方式让基层医疗机构医保奖励收入大大减少，从而导致亏损进一步扩大；长期以往会引导基层医疗机构，通过多开检查、化验等项目来提高收入的含金量，势必会增加医保基金支出，因此建议改变医保结算方式，恢复原有的基层医疗机构医保奖励方式或加快实行医共体的医保支付方式改革。

（二）调整基层医疗机构的医疗服务价格

为了改变目前基层医疗机构亏损的情况，通过医共体建设，区级公立医院优质资源下沉，来提升基层医疗机构的技术水平，从而改变基层医疗机构目前的收入结构，进而改善机构的财务运营状况。因此建议适当提高比如普通门诊诊查费、家庭医生签约服务费、康复治疗、手术等费用，用以体现医务人员的技术劳务价值，补偿医务成本的支出。随着宁波市医共体的不断推进，再加上医疗服务价格的适当调整，从而使得基层医疗机构能够自己养活自己，减亏为盈。

（三）加大财政补助力度

除增加人员经费补助外，基本公共卫生服务补助收入也需进一步加强。

（四）适当放开基层医疗机构人员绩效总额

随着上级医院专家下沉，基层医疗机构人员的工作量较前会有很大提升。从省内其他医院介绍来看，基层医疗机构的员工绩效工资是与其工作量相挂钩的。如果在工作量增加，医疗机构运营状况得到改善的情况下，依旧维持原先的绩效工资总额无法突破，则员工的积极性就难以保障。

（五）允许医疗机构进行药品、耗材二次议价，以改善基层医疗机构的财务收支状况

当然对于基层医疗机构而言，现如今急需政府大力的支持和投入。政府相关部门不断加强宏观调控和导向，合理配置医疗资源，着力加强基层，全面增强基层医疗卫生机构服务能力。积极推进工作重心下移，把更多的财力、物力投向基层，把更多的人才、技术引向基层，切实增强基层的服务能力。

在农村，加强县医院标准化建设，加快乡镇卫生院规范化建设步伐，推进乡村卫生机构一体化管理，继续巩固完善三级医疗卫生服务网络。在城市基层，重点是加强社区卫生服务机构标准化建设，完善设施配套、科室设置、服务流程和规章制度，着力提升基层医疗卫生人员技术水平，积极转变基层医疗卫生机构服务方式，使更多的城乡居民不出社区、不出乡村就能看病

达到以上这些目标，需要政府部门不断加大投入；在目前财政补偿不足的前提下，允许医疗机构进行药品、耗材二次议价，以改善基层医疗机构的财务收支状况。

虽然部分基层医疗机构目前存在着很严峻的财务收支负增长的情况，但是我们相信这样的情况只是暂时性的，我们将找准原因，发挥自身优势，积极转变思路，在党和政府的大力扶持下，必将迎来美好的春天。