突发性聋住院患者安全评估体系的构建与临床应用

2019-12-13尹自芳寇镓乐冰丹王大勇赵立东周玉虹王秋菊

中华耳科学杂志 2019年6期

尹自芳寇镓乐冰丹王大勇赵立东周玉虹王秋菊*

1 解放军总医院第一临床医学中心耳鼻咽喉头颈外科（北京100853）2 解放军总医院第一临床医学中心(北京100853)

患者安全问题是全球医疗面临的重大问题，减少医疗风险，保障患者安全是医疗工作的重要内容。突发性聋是耳内科临床常见急症、高发病。发病年龄从儿童到老年，以19-60 岁为主[1]。近年来，随着生活环境压力的增加，发病率有逐年上升的趋势，可达5-160/10万[2]。突发性聋发病人群覆盖面广，流行病学特征复杂，住院患者临床安全问题多。我院自2008 年10 月在全国率先开展建立了耳内科专病病房，基于数千例突发性聋临床诊疗特点，开发了一套针对突发性聋患者安全评估系统，临床应用效果良好。具体如下。

1 研究方法

1.1 研究对象

以入住我科的突发性聋患者为研究对象，符合中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会颁布的突发性聋诊断和治疗标准指南（2015）[3]，排除：婴幼儿；二次入院及反复入院患者；经诊断为其他疾病患者。

1.2 风险评估表研制

从生理-心理-社会三方面评估患者的安全风险，对2000 余例住院患者的安全问题进行回顾分析，综合文献研究及专家咨询，起草了患者评估体系框架，包括5 个风险类别、相关因子及程度判别标准。咨询专家由三级甲等医院3 名高级职称耳内科专病专家担任，具有10 年以上专病诊疗经验。经2轮修改，形成突发性聋住院患者安全评估表，见表1。

表1 突发性耳聋住院患者安全评估表Fig.1 Safety assessment for inpatients of sudden hearing loss

1.3 设计软件

以突发性聋患者专科临床评估表为依据，整合评估问题，自行设计软件。通过50 例患者纸质问卷预调查，修改软件界面及问题设计，形成了“耳内科突发性聋患者安全评估软件”。软件系统以医院HIS系统为基础，安装于病房移动工作站。患者填写界面由四部分组成：基础聋病患者流行病学特征，含家庭社会信息、既往病史、生活行为方式、疾病认知等，由20 个闭合问题及1 个开放问题组成；睡眠评估，采用匹兹堡睡眠量表；耳鸣评估，采用耳鸣问诊表；焦虑评估，采用焦虑自评量表。软件界面友好，采用闭合式问题为主，兼顾少量开放式问题，提高患者填写的依从性。平均完成时间为15分钟。

1.4 临床实施

患者入院24h 内护士辅助患者填写。工作站电脑安放于独立房间，使患者在不受干扰的情况下独立完成问卷。对病房护士进行统一培训，确保问卷的同质性。患者提交结果后，医护人员可对结果进行分析，向患者讲解测试结果，进行健康咨询。评估结果提交诊疗小组，为疾病诊疗照护提供依据。通过后台大数据管理，定期分析疾病特点，进行患者安全综合管理。

2 结果

2.1 基本数据

对2017 年6 月-2017 年12 月我院耳内科突发性聋患者实施系统风险评估，其中男性109 人，占54.5%，女性91人，占45.5%。年龄17-78岁，平均45.75岁，其中0-17岁3人（1.5%）、18-45岁94人（7%）、46-65岁83人（41.5%）、66-79岁17人（8.5%）、80岁及以上1人（0.5%）。部分风险评估数据及阳性体征见表2。

表2 200例突发性聋住院患者风险因素调查结果Fig.2 Investigation outcome on risk factors of 200 sudden hearing loss patients

2.2 200例突发性聋住院患者安全分析

2.2.1 结果一

安全用药、焦虑状态、跌倒风险评估结果。在安全用药风险中，低危、中危和高危的风险分别是76.5%、17.5%和6%；在焦虑状态评估中，无焦虑为66%，不同等级焦虑状态占34%；跌倒评估中，无风险为33%，其他不同等级风险占67%。具体见表3。

2.2.2 结果二：疼痛、营养不良风险分析

疼痛评估中，入院评估中无疼痛患者，动态评估中，疼痛116 例患者出现轻度疼痛，与肌肉注射鼠神经生长因子、耳后注射激素有关；营养评估中，从体重指数BMI 看，偏瘦10 例（5%），正常85 例（42.5%），偏胖78例（39%），肥胖27例（13.5）；11例患者（5.5%）出现严重眩晕伴呕吐。

表3 200例突发性聋患者安全用药、焦虑状态、跌倒风险评估Fig.3 200 sudden hearing loss patients assessment outcome for medicine safety,anxiety and fall risk

3 讨论

随着耳内科学的发展及耳内科专病病房的建立发展，突发性聋作为耳内科常见病种，对其系列研究得到广泛关注。目前对突发性耳聋研究集中在诊断、流行病学及治疗等方面[4-5]。针对性的突发性聋患者安全评估少见。临床观察发现，突发性聋住院患者在流行病学、风险种类及相关因素方面较耳鼻喉科其他住院患者具有独特性。本研究中突发性聋住院患者安全评估系统的建立对于保障该疾病患者住院安全、实施标准诊疗基础上个性化安全管理、提高临床安全诊疗水平具有重要的价值。

加强65岁以上老年患者安全评估。老年患者听觉系统退化严重、损伤易感性增加、修复代偿能力减弱，预后相对较差[6]。65岁以上老年患者在用药安全、跌倒等方面为高风险人群，患者精神压力大，出现显著的抑郁等不良心理[7]，需全面评估其基础疾病与状态。本研究中65岁以上老年患者高达9%，是安全管理的重点人群。尽管对局部应用糖皮质激素不良反应的认识还存在争议[8]，但对其不良反应的观察仍然不容忽视。临床观察发现，即便在没有罹患高血压或糖尿病的老年患者，由于扩血管药物及糖皮质激素的使用，用药初期血压、血糖往往会有较大波动，需要动态监测，根据需要及时调整突发性聋治疗药物或是调整血压、血糖药物；巴曲酶，具有降低血粘度、抑制血栓形成、溶解血栓等作用，是突发性聋治疗的重要药物之一，而老年患者使用此药要尤其谨慎，通过定期的凝血功能检查、皮下淤血观察等密切关注，防止出血。激素类药物的使用往往对患者睡眠有一定影响，出现入睡困难或易醒，而与此同时，老年患者夜尿频繁，易增加夜间跌倒风险，可通过安排陪伴、重点照护、加强患者教育与夜间巡视等方法防止跌倒的发生。

重视突发性聋患者的心理健康。突发性聋是令人害怕的突发急症[9]。精神心理因素在突发性耳聋发病与预后的重要作用已得到共识。由于焦虑、抑郁等精神心理因素引起神经递质改变，继而引发血液流变学变化，引起内耳供血不足，从而造成耳聋。而突聋后，加之耳鸣、眩晕等伴发症状，又加重焦虑抑郁状态，形成恶性循环，突发性聋患者发生焦虑抑郁的概率比正常人高[10-14]。赵群、黄河银等学者分别通过大宗病例数据，对突发性耳聋患者的焦虑状态及其相关因素进行研究，结果提示焦虑是突发性耳聋的重要表现，影响因素众多，且是影响患者预后的重要不良因素[15-16]。本研究中，34%的患者出现轻度以上焦虑状态与对疾病相关知识的渴盼与病因及预后的不确定性、耳鸣眩晕耳闷堵对患者的不良影响及药物不良反应等直接相关。提示需分析患者焦虑的个体因素，进行针对性心理治疗与疏导，必要时通过给予辅助睡眠、给予镇静安神类药物减轻患者的焦虑状态。而医护人员对患者的评估、沟通、每日的关注，病房的标准化管理及病区耳聋患者的恢复，也不断地给予患者信心，从而形成正性循环，激发患者内在动力，有效改善患者心理压力。