加速康复外科护理在小儿人工耳蜗植入术中的应用

罗润芬 查定军 柏亚玲 刘星星 宋勇莉 陈俊 董晨

空军军医大学第一附属医院西京医院耳鼻咽喉头颈外科

加速康复外科(ERAS)是指在多学科合作基础上，同时采取一系列基于循证的围手术期举措,减少病人手术创伤和应激，进而实现快速康复[1]。加速康复外科护理是在围手术期采取一系列护理举措，包括术前人文关怀、实施个体化健康宣教、优化术前术后禁食水时间、术后疼痛管理、早期进食、早期活动，以促进患者舒适，减少术后并发症，促进快速康复。国内外关于小儿ERAS的研究较少，关于特殊聋哑患儿更无文献实践指南。聋哑患儿因年龄、生长发育及生理心理发展的特殊性，与成人的生理心理状态、疾病谱以及手术方式均存在差异,对创伤的应激反应、手术的预后等也与成人不同[2]。人工耳蜗植入术是指通过体外装置将声音转换为电信号，借助植入在耳蜗的电极刺激听神经，恢复重度和极重度耳聋患者听觉[3,4]。人工耳蜗植入术手术精细、耳蜗价格昂贵患儿及家属对护理的期望和要求更高。我科将加速康复外科护理应用人工耳蜗植入术患儿，效果显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年12 月-2018 年12 月收治我院124例感音神经性耳聋患儿为本次研究对象，按照随机抽样法分为两组，对照组和观察组各62例。对照组患儿中，男28 例，女34 例，年龄在9 月-7 岁之间，平均年龄为（2.26±1.33）岁；观察组患儿中，男26例，女32 例，年龄在10 月-6 岁之间，平均年龄为（2.21±1.31）岁。两组患儿的性别、年龄等一般资料对比，差异无统计学意义，P ＞0.05，具有可比性。

纳入标准：听力和影像学等检查诊断符合语前聋行单侧人工耳蜗植入患儿、患儿家属知情同意加入本次研究。排除标准：合并先天性心脏病、免疫性疾病、血液疾病、神经性疾病、精神疾病、严重营养不良、重要的脏器功能障碍者、急性炎症期及严重内耳畸形不符合手术适应症的患儿、患儿及家属不配合中途退出者、术后并发急性传染病（水痘、流感等）。

1.2 方法

对照组：对62 例患儿人工耳蜗植入术围手术期实施常规护理。常规护理的具体内容主要包括以下几点：入院时评估患儿是否符合手术适应症；进行常规检查；采用健康宣教单加口头宣教方法对患儿及家属进行人工耳蜗植入术围手术期健康宣教；人工耳蜗植入术前术后常规的护理（术前心理护理、术后病情观察、基础护理、饮食指导、用药护理、并发症的观察与处理）；全麻术前术后常规护理（术前00：00 统一禁食水，2:00 统一嘱患儿饮水一次，根据手术时间安排合理进行补液治疗，术后4小时饮水、术后6小时进食）。

观察组：对62 例患儿人工耳蜗植入术围手术期实施常规护理的基础上采取加速康复外科护理，具体方法如下所示：

（1）制定术前个体化禁食水时间卡:观察组术前6小时禁止进食或者奶粉，术前4小时禁食母乳，术前2 小时禁止饮水。由手术医生、麻醉师、住院总医生和责任护士根据患儿年龄、手术日、手术台次安排、各台手术预计时间和接台衔接时间推算术前具体禁食、水时间。护士将确定好的禁食、水时间记录在术前禁食水时间卡片上，提醒和监督家属严格执行。

（2）术前个体化健康宣教：录制科室人工耳蜗植入围手术期动画短片视频，术前循环播放，让患儿及家属了解从入院-手术前准备-手术中配合-术后治疗-出院-开机-言语康复的整个完整过程。视频宣教简单、直接、明了，避免了因患儿及家属听力障碍、文化程度、理解能力等因素导致的健康知晓率不一。减少了患儿因长期受听力障碍和言语交流障碍的影响和对手术知识的缺乏，导致的紧张、焦虑、恐惧、抑郁等负面情绪和不良心理状态。

（3）环境舒适护理：监测病房的温度与湿度[5]，保持室温在20-24℃，湿度在55%-65%，每日对病房进行紫外线消毒30min。根据季节温度变化和病室温度指导患儿家属合理为患儿穿衣，以提高舒适度。将耳聋患儿集中收治[6]，年龄相近的儿童尽量放置在一个房间，减小患儿对陌生环境的恐惧。

（4）人文关怀：术前运用唇语、肢体语言、卡通图片等交流方式与患儿交流，增进相互关系，交流过程中注意面带微笑、态度温柔、眼睛平视、语速适宜。在手术室等候区备好消毒玩具。在麻醉恢复室患儿苏醒过程中送玩具和播放动画片，减少患儿烦躁、哭闹和与父母分离导致的恐惧、害怕、焦虑等。手术安返病房后指导患儿家长采用科学、有效的方法安抚患儿，如使用玩具、动画片、安抚奶嘴等分散患儿注意力。

（5）术后应用快速康复外科理念，制定个体化进食水时间：采用快速康复外科理念[7]，在患儿安返病房后，监测生命体征平稳情况下，护士评估患儿麻醉苏醒情况、吞咽功能及咳嗽反射情况后，制定个体化进食水方案，进行个体化进食水指导，根据手术结束时间在制定的术后进食水时间卡片上，填写患儿进食时间（术后4 小时）及饮水时间（术后2小时），指导家属执行。如果麻醉苏醒良好，患儿进食愿望强烈，术后即可在医护人员监护下，使用小勺饮用少量温水，如吞咽良好，无呛咳、恶心、呕吐，可逐渐增加饮水量。

（6）精准补液：查对医生开的补液量，做到精确补液。根据小儿生理需要量、累计损失量、继续损失量来进行补液。生理需要量：根据体重计算，第一个10kg，每天需补液量100ml/kg；第二个10kg，每天需补液量50ml/kg；第三个10kg，每天需补液量20ml/kg。继续损失量：按实际损失补充，在禁食条件下为40ml/kg，非禁食状态是30ml/kg。累积损失量：可根据脱水程度及性质补充，轻度脱水为30-50ml/kg，中度脱水为50-100ml/kg，重度脱水为100-150ml/kg。

（7）体位与活动指导：术后安返病房由父母将患儿平抱怀里，或父母躺在患儿旁边，以增加安全感和舒适感。如患儿愿意卧床休息，术后即可枕枕头，采取健侧卧位或者平卧位，防止术侧植入区域切口受压，指导床上自由翻身活动。术后4小时进食后，患儿无不适指导下床活动。指导家属给予患儿腹部按摩，每次5分钟，每日2次。手法左右手交叉，右手放在左手上方,手掌贴腹部，以肚脐为中心按顺时针方向进行,保持与肠道蠕动的方向一致，右手在适当的位置手指成拱形状，用力不宜过重，速度宜快，频率大约每分钟120-160次。

（8）疼痛护理：认真倾听患儿家属的代诉，细致观察患儿面部表情及对疼痛的反应，采用面部表情疼痛量表及时准确地对疼痛程度进行评估，积极采取措施。对存在疼痛的患儿，采用视觉分散法、触觉分散法分散注意力。术后床头摇高10-20度，定时4h/次评估患儿伤口敷料松紧度，使用弹力绷带包扎的患儿指导家属1 小时进行轻轻提拉绷带活动一圈，避免松动术区伤口周围的敷料，松紧以能伸进一指为宜。如果敷料过紧或过松及时联系医生重新加压包扎，避免敷料过紧引起患儿的疼痛和局部的肿胀不适。进行护理操作时稳、准、快，动作轻柔娴熟，减少疼痛刺激带来的不适。妥善固定各种管道，减少不良刺激。

1.3 观察指标

（1）比较两组患儿术后出现疼痛、睡眠障碍、便秘、敷料周围肿胀的发生率。使用面部表情疼痛量表评估疼痛情况，＞2分为疼痛发生。睡眠障碍，与正常睡眠量（8-9 小时）相比睡得多（＞14 小时）、睡得少（＜5 小时）或睡眠-觉醒节律紊乱（昼夜颠倒）。便秘，与个人正常排便时间相比未排便时间间隔＞2 天，且大便干燥、坚硬、量少，有排便疼痛和费力，或有便意而排不出大便。敷料周围肿胀，伤口加压包扎期间导致的术侧眼周、脖子周围、头皮出现肿胀[8]。

（2）比较两组患儿术后24 小时内脱水热的发生率。由责任护士术后24 小时内每4 小时对患儿进行体温监测并记录，若体温＞37.5℃者为发热。

（3）比较两组患儿术后4 小时内哭闹的发生率。术后患儿经家属及医护人员的安抚无效，哭闹时间持续超过5分钟，为有效哭闹。

（4）比较两组患儿全麻术前平均禁食、水时间，术后平均禁食、水时间。术前禁食水时间结束按进手术室时间开始截止，术后进食水时间，按手术结束停止手术起开始计算。

（5）比较两组患儿家属对护理的满意度。在护理满意度调查问卷中设置非常满意、满意、一般满意、不满意等项目，护理满意度=（满意+非常满意）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

应用SPSS16.0 统计软件进行数据分析与处理，计量资料以±s表示，评分比较，采用t 检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿术后出现不适反应的比较，对照组疼痛、睡眠障碍、便秘、敷料周围肿胀的发生率明显高于观察组，差异均有统计学意义（P＜0.05），两组比较结果见表1。

2.2 比较两组患儿术后24 小时内脱水热的发生率，对照组27.42%明显高于观察组的9.68%，差异均有统计学意义（P＜0.05），两组比较结果见表2。

2.3 比较两组患儿术后4小时内哭闹的发生率，对照组70.97%明显高于观察组的33.87%，差异均有统计学意义（P＜0.01），两组比较结果见表3。

2.4 比较两组患儿全麻术前平均禁食水时间，观察组禁食时间（5.95±1.03）、禁水时间（2.65±0.81），对照组禁食时间（10.74±1.82）、禁水时间（8.64±1.42），t 值分别为18.55、34.08；术后平均禁食水时间，观察组禁食时间（4.11±0.32）、禁水时间（1.79±0.41），对照组禁食时间（6.10±0.30）、禁水时间（4.11±0.32），t值分别为33.86、34.60，差异均有统计学意义（P＜0.01）。

2.5 比较两组患儿家属对护理的满意度，对照组83.87%明显低于观察组的98.39%，采用Fisher's Exact Test，χ2值为8.08，P＜0.01，差异均有统计学意义，两组比较结果见表4。

表1 两组患儿术后出现不适反应的比较[n（%）]Table 1 Comparison of postoperative discomfort between two groups[n(%)]

表2 两组患儿术后脱水热发生情况比较Table 2 Comparison of the incidence of dehydration fever after operation between the two groups

表3 两组患儿术后哭闹发生情况比较Table 3 Comparisons of crying after operation between two groups

表4 两组患儿家属护理满意度比较Table 4 Comparisons of nursing satisfaction between two groups of children's family members

3 讨论

3.1 实施加速康复外科护理，注重患儿术前心理护理、人文关怀、健康教育及舒适护理，为术前做准备和术后康复奠定了基础。耳聋患儿长期受到语言交流障碍和听力障碍的影响，人际关系出现障碍，不愿意与陌生人和环境接触，我们给患儿提供和营造舒适的病室环境，减少各方面带来的不良刺激，减少患儿的陌生感[9]。术前人性化关怀，甜蜜的笑容、温暖的眼神，应用肢体语言与患儿进行沟通交流，可消除患儿及家属紧张、焦虑、恐惧等负面心理和不良情绪[10]。耳蜗患儿内心敏感脆弱，术前给予人工耳蜗植入围手术期动画短片视频宣教，使患儿接受检查和手术准备，有效降低手术对其造成的心理阴影，提高术后康复的自信心，使患儿术后生活质量得到提升。在手术等候区备消毒玩具，恢复室送玩具和播放动画片可以分散患儿注意力，减少术后哭闹和烦躁的发生。

3.2 加速康复外科护理可降低术后不适和并发症的发生。人工耳蜗植入术是感音神经性耳聋患儿听觉言语功能恢复的重要治疗手段[11]。如果术后护理不当，将会增加术后切口感染、头皮血肿、面瘫、电极移位、脱落等并发症发生的风险，影响患儿康复，延长住院时间，增加家庭经济负担。因此护理人员应优化护理措施,加速患儿康复，降低术后并发症的发生，提高手术治疗效果[12]，提高患儿家属对护理服务的满意度。术后采用快速康复外科理念，个体化饮食指导，鼓励早期进食水，早期床上和下床活动指导，早期腹部按摩干预等，可减少术后便秘的发生。术后定时评估敷料松紧程度，指导伤口敷料的活动及体位要求床头摇高10-20度，可减少术后伤口敷料周围肿胀的发生。术后采用视觉、触觉分散注意力，指导家属科学有效的安抚方法或术后卧位上更改指导父母同床或父母搂抱，可增加患儿的安全感，减少哭闹、睡眠障碍、疼痛及不良事件的发生。

3.3 聋哑患儿由于年龄及病情的特殊性，麻醉方法首选全麻。查阅教课书目前全麻手术前要求患儿需禁食8小时-12小时、禁饮4小时，麻醉后采用的进饮食方法为清醒之后4小时-6小时进行饮水、饮食，减少误吸或窒息的发生[13]。目前由于各医院情况不同如手术量大、手术房间紧缺、连台手术、家长手术意愿及医护人员工作量繁忙等原因，没有具体预测患儿具体手术时间，导致手术患者统一时间禁食水，术前经历较长时间的禁食水。加上全身麻醉术后长时间禁食水，给患儿带来生理上的不满足感，表现为口渴、饥饿，导致患儿术后哭闹、烦躁的发生。儿童生理代偿功能有限，长时间禁食水，机体脱水导致术后脱水热的发生[14]，胃内酸性物质刺激胃内黏膜造成胃部不适，肠道蠕动减少，不利于肠胃功能恢复，加上术中抗生素的使用，导致术后便秘的发生。现术前为患儿制定个体化禁食水时间卡和术后应用快速康复外科理念，制定个体化进食水时间卡，有效缩短了患儿术前、术后禁食水时间，满足了患儿对口欲的需求，提高患儿的舒适度，减少术后哭闹、烦躁及脱水热的发生，促进患儿术后快速康复。

综上所述加速康复外科护理可降低人工耳蜗植入患儿术后疼痛、睡眠障碍、便秘、敷料周围肿胀的发生，缩短平均禁食水时间，提高患儿舒适度，降低术后哭闹和脱水热的发生，提高护理满意度，有临床推广价值。本研究语前聋患儿因疾病和年龄的特殊性，不能应用标尺来主观评价口渴、饥饿感的程度，无法对缩短禁食水时间在缓解口渴、饥饿感程度上进行比较，在日后工作中，应继续多学科协作针对特殊人群、特殊病种寻求循证医学证据，制定优化方案，达到快速康复。