影响肾上腺嗜铬细胞瘤术中血流动力学稳定因素分析

张欣雨，王智宇

(1.青海省交通医院泌尿外科，青海 西宁 810008; 2郑州大学第一附属医院泌尿外科，河南 郑州 450052)

肾上腺嗜铬细胞瘤是起源于肾上腺髓质的神经内分泌肿瘤，患者的临床症状多样化。对肾上腺嗜铬细胞瘤的围手术期进行干预，控制血压和合理扩容，才能保证手术的安全平稳。我院自2014年6月至2019年3月行肾上腺嗜铬细胞瘤切除术患者46例，收集术中血流动力学数据，分析导致术中血流动力学不稳定的危险因素，为肾上腺嗜铬细胞瘤围手术期治疗方案提供临床经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料入组我院自2014年6月至2019年3月行肾上腺嗜铬细胞瘤切除术患者46例，其中男18例，女28例；年龄21～68岁，中位年龄46.5岁；肿瘤长径2.5～10.5 cm，中位值4.8 cm；左侧21例，右侧25例。其中临床症状主要为突然发作性或连续性高血压发病患者32例(69.6%)，四肢无力伴低血钾患者4例(8.7%)，肾上腺偶发瘤10例(21.7%)。术前均通过CT或MRI检查证实肾上腺占位，所有患者术前均行儿茶酚胺检测(包括肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺或香草扁桃酸)，其中阳性14例(30.4%)，阴性32例(69.6%)。46例患者术后标本病理均证实为嗜铬细胞瘤。10例患者术前未服用α受体阻滞剂。术前1 d收缩压101～135(126±5.5) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒张压61～90(76±4.8) mmHg，心率62～95(79±8.5)次/min。46例中17例行开放手术，29例行腹腔镜手术。术中每5 min自动记录1次血流动力学数据(收缩压和舒张压)。平均动脉压=(收缩压+2×舒张压)/3。

1．2 监测指标术中血流动力学不稳定定义为术中至少发生1次收缩压≥200 mmHg或平均动脉压<60 mmHg[1-2]。根据患者术中血流动力学是否稳定分为血流动力学稳定组和血流动力学不稳定组。患者均采用全麻，腹腔镜中CO2灌注压力均为15 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)。记录术前24 h(T0)、麻醉诱导后(T1)、CO2充气后(T2)、游离肿瘤(T3)、瘤体切除后(T4)、返回观察室(T5)6个时间点的动脉收缩压、舒张压、心率，术中心动过速(>100次/min)和低血压(平均动脉压<60 mmHg)的发生率。

2 结果

2.1 46例患者的血流动力学指标及分组情况46例嗜铬细胞瘤患者全部临床治愈，无严重并发症。其中血流动力学稳定组30例，血流动力学不稳定组16例。术中出现1次或多次收缩压≥200 mmHg者17例(36.9%)，表现为血压持续升高；术中1次或多次出现心率≥100次/分者26例(56.5%)，均在血流动力学平稳后心率缓慢降低；术中平均动脉压<60 mmHg者5例(10.9%)。术中血压波动多发生在探查肿瘤及切除肿瘤时，术后患者血流动力学平稳，均未出现顽固性低血压。见图1、2。

图1 30例血流动力学稳定患者

图2 16例血流动力学不稳定患者

2.2 血流动力学指标影响因素分析对2组间变量进行单因素分析，术中血流动力学稳定组和术中血流动力学不稳定组术前ASA分级比较差异有统计学意义(P<0.05)，而2组患者的年龄、肿瘤长径、手术方式、术前服用α受体阻滞剂、术前儿茶酚胺检测结果、手术时间和失血量等指标比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。多因素Logistic回归分析结果显示，患者术前ASA高危分级和未服用α受体阻滞剂是术中血流动力学不稳定的独立危险因素(OR=4.883, 95%CI=1.356～17.123,P=0.027；OR=4.554, 95%CI=1.238～16.885,P=0.034)。见表1、2。

表1 血流动力学稳定组与血流动力学不稳定组患者临床病理特征比较 n(%)

表2 术中血流动力学不稳定的多因素回归分析

3 讨论

肾上腺嗜铬细胞瘤组织长期大量分泌儿茶酚胺，导致患者血压持续升高或间断发作，短时间内血压频繁、大幅度波动，导致心律失常、心功能衰竭等系列症状[3]。腹腔镜微创技术的快速发展，使其成为肾上腺肿瘤切除术的常规选择，腹腔镜操作空间可寻及相对无血管解剖层面进行分离，循此层面游离显露、分离肾上腺瘤体，可减少对肾上腺组织以及瘤体刺激，缩短手术时间[4]。但是，气腹后CO2对嗜铬细胞瘤患者血气和血流动力学影响较大，可引起儿茶酚胺的剧烈变化[5]。本组研究显示，CO2充气后患者收缩压升高。

作为患者术前相关麻醉风险评估的一种方式，ASA分级对临床工作有一定的指导和辅助作用，随着分级增高，麻醉和手术风险增大。本研究结果显示，ASA分级增加是肾上腺嗜铬细胞瘤术中血流动力学不稳定的高危因素。术前诊断需注意肾上腺偶发嗜铬细胞瘤的存在，其占全部嗜铬细胞瘤的10%～20%，因无典型临床症状，其潜在手术风险易被临床忽视[6]。有分泌功能的嗜铬细胞瘤患者术前服用α受体阻滞剂可降低围手术期并发症[7]，本组患者术前10例未应用α受体阻滞剂及扩容治疗。本研究通过多因素Logistic回归分析发现ASA高危分级和肾上腺嗜铬细胞瘤术前未服用α受体阻滞剂是术中血流动力学不稳定的风险因素，与国内学者研究结果一致[2]。

儿茶酚胺化验指标并非由嗜铬细胞瘤持续分泌，用于诊断嗜铬细胞瘤的敏感性为64%～86%[8]，本研究所有患者术前接受儿茶酚胺检测，仅14例(30.4%)阳性，因此，儿茶酚胺阴性并不能排除嗜铬细胞瘤诊断。而甲氧基肾上腺素检测的敏感性为89.5%～100.0%[7]，目前公认为可成为诊断嗜铬细胞瘤的金标准，但甲氧基肾上腺素检测在国内并未普及。本组研究中术前儿茶酚胺检测阳性并非术中血流动力学不稳定情况的高危因素。

关于手术方式是否影响嗜铬细胞瘤术中血流动力学稳定性，国内学者的研究结果显示开放手术与腹腔镜手术相比，术中高血压发生率无明显变化[9]。本组病例中，开放手术与腹腔镜手术相比，围手术期血流动力学差异无统计学意义(P>0.05)。

综上所述，术前ASA高危分级和未服用α受体阻滞剂是肾上腺嗜铬细胞瘤患者术中血流动力学不稳定的独立危险因素。因此，肾上腺嗜铬细胞瘤手术开展中应严格注意以下几点问题：肾上腺嗜铬细胞瘤患者常规作血流动力学监测、α受体阻滞剂应用和液体扩容，备好术中血管活性药物，在气腹开启、肿瘤探查及分离时使用微量注射泵给药，以便及时控制血压，防止血压过高过低引起的并发症。在麻醉过程中做好过度通气，加深麻醉，减少气腹对机体所产生的影响，提高手术者的操作技能，缩短手术时间。术前应注意偶发嗜铬细胞瘤的存在，在未能排除嗜铬细胞瘤的患者，术前加强综合监测，可服用α受体阻滞剂及补充血容量，必要时血气分析对比，以防止和改善术中血流动力学的不稳定情况。术中避免过度挤压瘤体，首先对肾上腺中央静脉进行处理，能够有效减少儿茶酚胺类激素释放，减少对血流动力学影响[10]。当瘤体血供减少至完整切除肿瘤后，注意给予补充有效循环量，同时减轻麻醉深度，以防止血压过低，保持循环系统稳定。