急诊外伤性骨折X线片漏诊的防范措施

郭春梅，李 亭

（绵阳市人民医院放射科 四川 绵阳 621000）

随着仪器设备及医生诊疗水平的提高，急诊外伤性骨折漏诊的比例越来越低。但在临床实际工作中，存在少量骨折病人漏诊情况，并且该疾病漏诊情况明显高于其他疾病漏诊。因此，对于急诊外伤性骨折X线片漏诊防范也越来越引起科室及医院的高度重视。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年1月-2017年12月间，急诊外伤在我院放射科进行X线片检查的漏诊病例25例，其中男性14例，女性11例，年龄3～76岁。所有患者均有明确的外伤史，并行常规X线摄片检查。

1.2 方法

设备为荷兰飞利浦双板DR，EFLIM医学影像浏览与处理系统及柯尼卡干式激光相片打印机。

2 结果

25例急诊外伤性骨折漏诊患者中，漏诊较多的是四肢关节及肋骨骨折。造成漏诊的因素主要为：由于摄片问题，存在6例；由于病人骨折部位隐匿、组织重叠、解剖辅助漏诊8例；由于医生阅片不细致漏诊5例；图像处理不适当漏诊3例，检查部位不当漏诊3例。

3 讨论

虽然随着科技发展，医疗机械仪器越来越精密，但是在实际临床工作中，急诊外伤性骨折X线检查漏诊情况也不可能完全避免。如上文所述，造成漏诊的因素很多，但目前X线摄片仍是急诊外伤性骨折诊疗中重要的影像学检查方法，因此，如何有效防范X线片骨折漏诊显得尤为重要。

3.1 多体位、多角度摄片并严格按照摄片技术操作规范

对疑有骨折的部位，根据其结构特点，采用多体位、多角度投照方法[1]，将损伤部位尽量靠近胶片，利用射线的合适角度投照。外形不规则的骨骼如舟骨、髌骨、跟骨、肋弓部、颅底骨和颌面骨等，仅从常规体位难以显示其完整的解剖结构，则需根据实际情况，严格按照技术操作规范，选用适当的体位，以充分暴露骨折部位，如腕舟骨使用尺偏位摄片，髌骨、跟骨加照轴位片，肋骨肋弓弯曲大，骨折以3～10肋腋中线附近多见，由于技术员摄片时人体所转角度大小的关系，肋骨骨折线很难显示、尤其对无错位、移位骨折更难以显示，但如果能加照双斜位、切线位，则可极大减少漏诊率。另由于肋弓处重叠较多，膈肌及胸腔积液的遮盖，致使部分肋骨不能显示，而卧位胸片也是解决其不足的最好方法[2]。另外，选择合适的摄片条件，摄片条件过大或过小，均可使骨折线被掩盖或不显示。另外，DR或CR图像处理时，一些工作人员没有把图像调节到最佳状态，致使图像的对比度和分辨率较低，从而导致一些轻微骨折显示不好。

3.2 结合病史和检查部位仔细阅片，放射科医师在阅片时要认真审阅申请单，检查受伤部位和检查部位是否一致，如果临床受伤部位与检查部位不一致时，要主动询问病人的伤情，做到有的放矢。实际工作中，有的临床医生由于经验不足或者是专业水平不够，造成没有突出检查部位或用了不该用的体位，使检查部位与受伤部位不一致，从而导致漏诊[3]。另外，阅片要按顺序对检查部位进行仔细观察分析，尤其是较隐蔽处骨折。实际工作中可采用两名或两名以上医师交叉互检的方式，实行报告双签名制度，避免个人阅片盲区，从而降低骨折的漏诊率。

3.3 仔细体格检查系统，仔细的体格检查是防止漏诊的关键。为了尽可能的降低漏诊，Enderson提出“创伤病人的三次检查法”[4]。这种方法对不能主诉的患者效果最为明显。躯干及邻近部位的损伤和同一肢体的多发骨关节损伤，如果医生检查稍有不细致，就会造成漏诊。这些部位活动范围小，功能障碍及畸形表现不明显，往往一种损伤掩盖了另一损伤，易发生漏诊[5]。临床经验显示，系统全面的体格检查是减低漏诊率的有效防范措施。

3.4 短期复查并与其他影像学检查相结合，对X线检查无阳性而临床高度怀疑骨折患者可短期复查，以便在复诊时发现与创伤有关的骨折[6]。因运动、骨折端吸收、错位或骨痂形成使骨折线变得明显，从而明确诊断，减少骨折漏诊。本组2例肋骨骨折初诊摄片未发现明确骨折线，半月后随访复查右侧多发肋骨骨折伴骨痂形成。随着各大医院CT机的普及，急诊外伤后CT检查越来越多，多层螺旋CT通过MPR重建和三维VR等技术，可清楚地显示不同部位的骨折情况，极大地提高了急诊外伤性骨折诊断的准确率。X线平片在骨折的分型、确定手术方案方面有很大的局限性，而螺旋CT三维重建能很好地解决上述问题［7］。

总之，由于各种因素的影响，急诊外伤性骨折的漏诊仍是很难避免。但在具体工作中，应经常总结经验，想出对策，不断提高诊断水平，降急诊外伤性骨折的漏诊率。