美国心血管造影和介入学会关于心原性休克新的分类及意义

赵汉军 颜红兵

2019年5月，美国心血管造影和介入学会（Society for Cardiovascular Angiography and Interventions，SCAI）在拉斯维加斯召开的第42届年会上公布了《心原性休克分类的临床专家共识声明》，并于7月发表于Catheter Cardiovasc Interv杂志［1］。该共识同时得到了美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）、美国心脏协会（American Heart Association，AHA）、美国重症医学会（Society of Critical Care Medicine，SCCM）和美国胸外科医师学会（Society of Thoracic Surgeons，STS）的认可。SCAI心原性休克（cardiogenic shock，CS）分类分为A、B、C、D、E 5个阶段，分别为风险期（at risk）、开始期（beginning）、典型期（classic）、恶化期（deteriorating）和终末期（extremis）（图1）。其目的是提供一个简单的模型，对患者状态进行准确评估并便于交流，也有利于临床试验对患者进行恰当的亚组分析。

1 心原性休克新分类的背景

过去50年急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）和心力衰竭的治疗取得了巨大进步。尤其是常规开展直接经皮冠状动脉介入治疗（primary percutaneous intervention，PCI），显著降低了急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者的死亡率和心力衰竭发生率［2］。1999年SHOCK研究［3］显示，AMI合并CS早期开通梗死相关动脉降低死亡率，直接PCI或急诊冠状动脉旁路移植术已成为这类患者的标准治疗。然而，随后的20年AMI合并CS的死亡率未再取得显著性改善，30 d死亡率高达40%～50%［4-5］。

经皮循环辅助装置是治疗CS的重要辅助措施，包括主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）、经皮左心室辅助装置（percutaneous left ventricular assist devices，PLVAD）和体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）。IABP-SHOCK Ⅱ研究［6］显示，与不使用IABP（对照组）相比，AMI合并CS接受早期血运重建且常规使用IABP 30 d的患者1年死亡率无改善。尽管该研究存在IABP置入时机较晚（仅13.4%在血运重建术前置入）、维持时间较短（中位数3 d）和对照组PLVAD较多（7.4%比3.7%，P=0.053）等争议性问题，其结果依然改变了临床指南［6］。最新指南已将IABP在AMI合并CS中的使用建议由以往的Ⅰ类建议降级为Ⅱ类（选择性使用）或Ⅲ类（不常规使用）［1］。近年IABP在发达国家中的使用呈下降趋势［7］。相反，其他经皮循环辅助装置由于血流动力学效果优于IABP，使用明显增加［7-8］。然而，有随机对照研究（randomized controlled trial，RCT）显示，PLVAD相比IABP并未改善CS患者的生存率［8］。此外，回顾性研究显示，相比于仅用ECMO，IABP联合静脉-动脉体外膜肺氧合（veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation，VA-ECMO）能明显改善CS患者的28 d全因死亡率［9］，但目前还缺乏大样本RCT的支持。近期回顾性研究提示，早期使用经皮循环辅助装置可能改善CS患者的预后［10-13］，但是也缺乏RCT结果的支持。因此，CS患者使用经皮循环辅助装置的价值还存在争议：一方面实验研究和临床试验一致显示其能改善血流动力学和代谢指标，另一方面RCT未能显示（或者缺乏RCT证据支持）常规使用经皮循环辅助装置可以改善CS的预后。

正如共识声明指出，CS患者群具有高度异质性，其预后因病因、病情严重程度和合并症而存在较大差异。CS疾病谱涵盖了从孤立性心肌功能障碍导致休克的高风险患者，到严重多器官功能障碍和血流动力学衰竭的重症患者，再到正在经历心搏骤停的患者。不同亚群的患者（包括非缺血病因亚群）对治疗的反应和结局会有很大差异。因此，迫切需要对CS进行更为详细的分类，以指导治疗并预测结果。正是在这种背景下，SCAI组织了包括心脏病学（介入、晚期心力衰竭和无创）、急诊医学、重症医学和心脏护理等专业的多学科专家组，提出了CS的新分类模式。

2 心原性休克新分类的内容

CS的新分类遵循以下原则：（1）简单易懂，不需计算。（2）适合快速评估。CS患者病情经常会发生急剧恶化，因此新分类模式必须适合多学科医师根据患者临床表现在床旁进行快速评估，并且适合随病情变化进行再评估。（3）适合对回顾性数据或既往临床试验进行分析，评价不同类别CS是否结局不同。同时，找出既往临床试验之间的差异，解释器械辅助治疗是否获益，也为未来设计临床试验提供指导。（4）新分类模式应该具有识别预后的价值，能够反映不同CS类别之间不同的致残率和死亡率。CS的SCAI新分类如下（图1）：A期，CS风险期。患者未出现CS的症状和体征，但是存在进展为CS的风险。患者表现良好，体格检查和实验室检查可正常。非ST段抬高型心肌梗死、陈旧性心肌梗死、收缩性或舒张性心功能不全失代偿等都可以处于A期。通常前壁和大面积心肌梗死患者CS风险高，但是存在基础左心室功能不全的患者小面积心肌梗死也可以发生CS。B期，CS开始期（休克前期/代偿性休克期）。患者出现血压相对降低或心动过速，但无低灌注。低血压定义为收缩压（systolic blood pressure，SBP）＜90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）＜60 mmHg或较基线下降＞30 mmHg。低灌注定义为肢体厥冷、少尿、意识模糊或其他类似临床表现。体格检查可出现轻度容量超负荷，实验室检查结果可正常。C期，CS典型期。患者表现为低灌注，除容量复苏外需要开始一系列改善灌注的措施（正性肌力药、升压药、机械支持或ECMO）以恢复灌注。患者通常表现为血压相对降低，大多数表现为典型的休克：MAP≤60 mmHg或SBP≤90 mmHg伴灌注不足。实验室检查可有肾功能损伤，乳酸、B型脑钠肽（B-type natriuretic peptide，BNP）和（或）肝酶升高。有创血流动力学（如有可能实施）表现为典型的与CS相关的心脏指数下降。D期，CS恶化期。经初始集中治疗病情未能稳定，需要进一步强化治疗。D期患者虽然接受了一定程度的适当治疗，在30 min后低血压或终末期器官灌注不足无改善，需增加静脉用药的强度、种类或增加机械循环支持。E期，CS终末期。患者出现循环衰竭，在进行心肺复苏时频繁（不总是）出现顽固性心搏骤停；或者正在同步接受多种急性干预措施，包括ECMO辅助的心肺复苏。这类患者需要多科室临床人员同时工作来解决与临床状况不稳定有关的问题。

3 心原性休克新分类的临床表现

CS新分类各期临床表现涉及实验室生化指标、床旁临床所见和血流动力学表现三个方面（表1）。

3.1 生物标志物

用于CS诊断的生物标志物虽然缺乏特异性，但是可以支持诊断、提供分期和预后信息。血尿素氮、肌酐和肝功能是重要器官低灌注的标志物。IABP-SHOCK Ⅱ研究［6］提示CS患者基线肌酐水平＞1.33 mg/dl时死亡率明显增加，基线血糖水平升高（尤其没有明确糖尿病史时）提示预后不良；肌钙蛋白T是AMI不良事件的独立预测因素，可用于风险分层。肌钙蛋白水平升高提示CS患者就诊延迟；乳酸（动脉、静脉或毛细血管取血）水平升高是线粒体功能不全和细胞水平低灌注的标志物。静脉血乳酸水平较动脉血高，因此通常首选动脉血乳酸测定，以2 mmol/L为临界值。及时进行动脉血气分析检测酸碱状态和动脉血氧合有助于评价患者的临床状况、严重程度和治疗反应。血浆碳酸氢盐（尤其是CS风险期早期测定）可提供预后信息，低碳酸氢盐水平相比最高乳酸水平预测30 d死亡率的效果好；BNP水平升高可见于任何原因导致的心室和心房应力增加，因而没有确诊价值。不过，BNP是心力衰竭指标，是CS生存率的独立预测因素。此外，低血压患者BNP水平低不支持CS。

图1 心原性休克分类金字塔

表1 心原性休克分类各期临床表现

3.2 体格检查

C期和D期CS的标志是终末期器官灌注受损。患者痛苦明显，表现为神志状态异常、肢体冷或花斑、容量超负荷、少尿（＜30 ml/h）伴或不伴需机械通气的呼吸衰竭。E期CS表现为无脉（或接近无脉）状态和需要机械通气的呼吸衰竭和心血管衰竭。

3.3 血流动力学

休克的诊断是外周血压相对降低和组织低灌注，而CS是指没有血容量不足的情况下由于心输出量或心脏指数下降导致的休克。CS可以根据临床表现作出诊断，然而经常需要血流动力学监测来与其他原因休克进行鉴别。外周低血压是指持续性SBP≤90 mmHg或MAP较基线下降超过30 mmHg。SBP可通过袖带测量，但是首选持续动脉血压监测，同时也便于血气分析和乳酸测定。肺动脉导管监测的意义：有助于CS和其他原因休克的鉴别，识别血压正常的CS（SBP＞90 mmHg伴有组织低灌注），有助于精确评估充盈压，评价AMI时右心室受累情况，鉴别经典期CS和混合型休克，辅助选择、滴定血管升压药和正性肌力药，有助于选择可能受益于机械循环辅助的患者，指导停用药物或机械支持装置的脱机。肺动脉血氧饱和度测定、心脏指数和心输出量测定有预后评估价值。不过，肺动脉导管监测是否获益还有争议，临床上CS住院患者肺动脉导管监测的使用率仅为6.1%［1］。此次《心原性休克分类的临床专家共识》建议肺动脉导管监测用于CS的诊断和管理。

4 心原性休克新分类的意义

CS新分类的特色是简单、基于临床，因而通用性强，有利于在床旁、导管室、不同医院的休克团队和临床试验人员之间进行沟通和交流。该分类临床上适用于从院前到重症监护整个范围。新分类通过CS的客观表现将患者归纳为五个不同阶段，有助于对既往回顾性数据或临床试验进行分析，解释某种器械辅助或药物治疗是否获益，回答当前CS治疗方面存在的争议性问题，也可以指导未来有关CS临床试验的设计，便于更科学地评价某种方法或策略的效果。总之，CS新分类为临床工作提供了一个便利的工具，也为CS相关研究开辟了一个新的方向，其价值亟待进一步验证。