恶性心律失常的病因、类型、诊断与处理

董 勇 赵晓玲

恶性心律失常起病急、进展快、病死率高，可迅速引起血流动力学障碍，导致患者晕厥甚至猝死［1］，主要指有血流动力学后果的持续性室性心动过速和室颤［2］，但我们在急诊临床中将引起血流动力学异常的心律失常均以恶性心律失常处理。对于恶性心律失常早期发现、及时有效救治是抢救成功的关键，目前临床上用于恶性心律失常的药物及其他治疗方案在不断的增多。本文对恶性心律失常的病因和种类进行归纳，总结恶性心律失常的诊断及急诊相关处理。

1 恶性心律失常的病因与类型

恶性心律失常可见于各种器质性心脏病，其中以冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌病、心肌炎和风湿性心脏病为多见，尤其发生在急性心肌梗死或心力衰竭的患者。其他病因尚有电解质紊乱、内分泌失调、麻醉、低温、胸腔或心脏外科手术损伤、导管射频消融术并发症、药物作用和中枢神经系统疾病等。还有少数特殊类型为原发性，如遗传性长QT综合征、儿茶酚胺敏感性多形性室速、Brugada综合征、特发性心室颤动、家族性心脏阻滞等。在基本健康或植物神经功能失调患者中的心律失常也不少见。

恶性心律失常主要指持续性室性心动过速和室颤，但凡是引起血流动力学异常的心律失常均应按恶性心律失常处理，所以恶性心律失常的分类除了持续性室性心动过速和室颤外，还应包括血流动力学异常的其他心律失常。心律失常按发生时的心率快慢可分为快速性心律失常与缓慢性心律失常。快速性心律失常包括房性心动过速、心房颤动、心房扑动、多形性室早、室上性心动过速、室性心动过速、心室颤动。常见的缓慢性心律失常主要包括窦性缓慢性心律失常、逸搏或逸搏心律、房室或室内传导阻滞，临床上常见的有病态窦房结综合征［3］。上述心律失常在引起血流动力学异常的情况下均可表现为恶性心律失常。

2 恶性心律失常的诊断

2.1快速性心律失常

2.1.1房性心动过速 多有器质性心脏病；心率150～250次/min；心电图特点是为窄QRS波心动过速，在QRS波前可见形态不同于窦性P波的P′波，且P′R间期＞0.12 s。

2.1.2心房颤动 心电图特点是P波消失，出现小而不规则的f波；心房率350～600次/分，心室率多在100～180次/min，少数患者的心室率可达180～250次/min，此种情况多见于预激综合征；QRS波呈室上性，R-R间期绝对不规则；心律绝对不齐，心音强弱不等，心率大于脉率。

2.1.3心房扑动 心电图特点是P波消失，出现F波（心房锯齿状扑动波），心率250～350次/min，扑动波之间无等电位线；心室律不规则或规则，取决于房室传导比例是否恒定；QRS波群的形态和时限正常；心房扑动若呈1∶1房室传导时危险性高，需予紧急处理。

2.1.4 阵发性室上性心动过速 为突发突止，可见于无器质性心脏病的患者，病理性的室上速见于器质性心脏病患者，在预激综合症患者中较为多见。心电图特点是心率一般在150～260次/min；节律规整；P波常因与其前的T波融合而不易辨认，或呈逆性P′波，如果P′位于QRS波之前则 P′-R间期＜0.12 s，如果P′波位于 QRS波之后则R-P'间期 ＜0.20 s。QRS波呈室上图形，时间常小于0.12 s。如合并束支传导阻滞、预激综合征及心室内差异传导，则表现为宽QRS波心动过速，需要与室性心动过速鉴别。房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速是阵发性室上性心动过速最常见的两个类型。

2.1.5室性心动过速 常见于各种器质性心脏病，特发性室性心动过速主要见于无器质性心脏病者；心电图特点是宽大畸形QRS波，QRS时限大于0.12 s，单形性室性心动过速QRS形态规则，多形性室性心动过速形态不规则，心率多为100～250次/min；P波与QRS波群之间的关系有房室分离、心室夺获、室性融合波；伴有QT间期延长的多形性室性心动过速称为尖端扭转性室性心动过速，常常是室颤的先兆。

2.1.6心室扑动和心室颤动 室扑持续时间很短，一般数分钟内会转为室速或室颤；心室扑动的心电图特点是宽大畸形的正弦波，节律基本匀齐；频率在150～300次/min，P波、QRS波、T波及等电位线消失；心室颤动的心电图特点是波形、振幅与频率极不规则的颤动波，心室率常＞300次/min，无法识别QRS波群和T波。

2.2缓慢性心律失常

2.2.1病态窦房结综合征 多见于老年冠心病、传导系统纤维化的患者；年轻患者多考虑炎症性疾病，如心肌炎和心包炎；心电图特点为有自发的持续性窦性心动过缓、窦房阻滞和窦性停搏、窦房阻滞合并房室阻滞、规则或不规则的阵发性房性心动过速与缓慢心室率相交替。

2.2.2房室传导阻滞 一度房室传导阻滞P-R间期＞0.20 s，每个P波后均有QRS波群。二度Ⅰ型房室传导阻滞P-R间期逐渐延长，直至P波受阻与心室脱漏，R-R间期逐渐缩短，直至P波受阻，包含受阻P波的R-R间期比两个P-P间期之和为短。二度Ⅱ型房室传导阻滞P-R间期固定，可正常或延长，QRS波群有间期性脱漏，阻滞程度可经常变化，下传的QRS波群多呈束支传导阻滞图形。完全性房室传导阻滞P波与QRS波群相互无关，心房率比心室率快。

2.2.3心脏停搏 包括心室颤动、无脉性电活动及心室停搏。可归纳为心室颤动与非心室颤动心律（无脉性电活动、心室停搏）。心室颤动与无脉性电活动为“存活心律”；心室停搏、心电机械分离是死亡的象征。无脉性电活动包括心电机械分离、室性自主心律、室性逸搏、除颤后室性自主心律。

3 恶性心律失常的处理

3.1房性心动过速 对持续性房性心动过速、血流动力学不稳定者应立即行电复律，若血流动力学稳定，可使用普罗帕酮、胺碘酮转复，也可选择使用洋地黄类药物、β-受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂控制心室率。部分折返性房性心动过速也可以通过刺激迷走神经、食管调搏的方式转复。对于症状明显、引起心动过速性心肌病的房性心动过速患者，可行射频消融术治疗。

3.2心房扑动和心房颤动 心房扑动和心房颤动的治疗包括消除诱发因素及治疗基础疾病、预防血栓栓塞、节律/心率控制选择、减轻症状等。心房扑动和心房颤动患者心房内血栓的发生风险明显升高，因此预防血栓栓塞是治疗的首要措施。国内外的指南多推荐使用CHA2DS2-VASc评分评估心房扑动、心房颤动患者的血栓风险［4］，具有血栓栓塞危险因素，且无抗凝禁忌的患者，均需要加用抗凝治疗。

胺碘酮可有效治疗急诊快速性心律失常患者，其中对阵发性心房颤动患者的治疗效果较好［5］。欧洲心脏学会（ESC）指南［6］推荐的左心室射血分数≥40%控制房颤快速心室率的药物包括β受体阻滞剂、维拉帕米/地尔硫卓、洋地黄类等。伴有血流动力学障碍或症状严重，或药物治疗无效的患者，在除外复律禁忌证后，需进行电复律。血流动力学平稳者可静脉用药，无器质性心脏病者可选用普罗帕酮，有器质性心脏病者推荐胺碘酮。对于血流动力学稳定的心房扑动和心房颤动患者，若心室率快但无复律指征或不适合复律的，常需控制心室率治疗，不伴心力衰竭、预激综合征或低血压者可选用β-受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂，合并心功能不全、低血压者应选择洋地黄类药物。对于接受抗心律失常药物治疗后仍反复发作的症状性心房颤动，可行射频消融术。

合并有预激综合征的心房扑动和心房颤动患者，若血流动力学不平稳，短时间内心动过速不能自行终止，应立即电复律，若血流动力学尚平稳，可使用依布利特或静脉普鲁卡因胺转复［7］。这类患者禁用洋地黄、胺碘酮、β-受体阻滞剂和非二氢砒啶类钙离子拮抗剂，这些药物可能会使心室率进一步增快，增加致命性室性心律失常的发生风险［8］。

3.3阵发性室上性心动过速 我国《心律失常紧急处理专家共识》［8］中推荐普罗帕酮和维拉帕米作为终止室上速的首选药物。而在2015美国心脏病学会/美国心脏协会/美国心律协会（ACC/AHA/HRS）《成人室上性心动过速患者的管理》［7］指南中，并未将普罗帕酮作为急性处理的推荐药物，仅将口服制剂作为非器质性心脏病患者的长期治疗用药。对血流动力学稳定的室上速患者，各指南均推荐迷走神经刺激和腺苷作为首选用药。刺激迷走神经的物理疗法，如改良版瓦氏动作［9］、Valsalva法、按摩颈动脉窦、催吐法等。若刺激迷走神经或腺苷无效或不适用，血流动力学平稳的患者可选用静脉给予β-受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂，血流动力学不平稳或药物无效的室上性心动过速发作建议同步电复律［7］。对特殊患者如孕妇、合并心动过缓，担心抗心律失常药物不良反应的患者，可通过食管调搏终止心动过速。地尔硫卓和维拉帕米终止室上速的有效性在64%～98%［10］，用于无预激且不合并器质性心脏病的患者。无结构性心脏病或缺血性心脏病者可使用氟卡尼或普罗帕酮。电生理检查+射频消融治疗是阵发性室上性心动过速一线治疗措施。对于不接受射频消融治疗的患者，也可以试用胺碘酮或洋地黄类药物［7］。

3.4室性心动过速 2015ESC《室性心律失常和心脏性猝死》指南［11］中提及，对于血流动力学不稳定的持续性室速直接给予电复律；血流动力学稳定的宽QRS心动过速，电复律应作为一线治疗。对于血流动力学可耐受的持续性室速，无结构性心脏病（如特发性右心室流出道室速），氟卡尼、β受体阻滞剂、维拉帕米或胺碘酮可选用。指南推荐瘢痕相关无休止性室性心动过速患者行紧急导管消融术［12］。特发性室性心动过速也称维拉帕米（异搏定）敏感性室性心动过速，可首选维拉帕米，如无效时可选用胺碘酮或普罗帕酮。合并器质性心脏病的单形性持续性室性心动过速，应先积极治疗基础心脏病及室性心动过速的诱发因素。有适应证者应植入ICD以预防恶性心律失常发作和猝死。对于植入ICD后反复放电的患者，可行射频消融以减少室性心动过速发作。镁剂可用于尖端扭转型室性心动过速（即与长QT间期相关的多形性室速）［13］。异丙肾上腺素或临时起搏器能有效地终止伴有心动过缓的Q-T间期延长的尖端扭转型室性心动过速。2017年12月，《新英格兰医学杂志》报道了研究者采用体外立体定向放射治疗技术行无创消融成功治疗难治性室速的成功病例［14］。

3.5心室扑动和心室颤动 一旦发现患者发生心室颤动，应在对患者进行心肺复苏的同时，尽早进行电除颤［15］。室扑、无脉性室性心动过速及难治性心室颤动有效的治疗方法是电除颤。2018年指南更新再次推荐针对除颤难治性心室颤动/无脉性室性心动过速患者在除颤无效时使用胺碘酮或利多卡因，尤其是对于有目击者的患者，应及早使用胺碘酮/利多卡因的必要性［13］。

3.6缓慢性心律失常的处理 药物治疗可使用阿托品、异丙肾上腺素等药物提高心率，对血流动力学不稳定合并黑矇、晕厥等症状的急性高度或完全房室传导阻滞，药物治疗无效者，应紧急安装临时心脏起搏器。慢性或永久性高度或完全房室传导阻滞，伴有心脑供血不足或有阿斯综合征发作者，安装永久性心脏起搏器是唯一长期可行的方法。如果是完全的心室停搏或无脉性电活动，需要立即开始心肺复苏。临床上心搏骤停患者的首选治疗药物是肾上腺素，自2010年指南以来，递增肾上腺素剂量已不再推荐。

对恶性心律失常的急诊处理的基本原则是对血流动力学不稳定者，迅速改善血流动力学情况；积极处理原发病和诱因；治疗目标是降低猝死的风险，降低心律失常对心脏和全身的影响。