急性左心衰的诊治

王智超

急性心力衰竭（AHF）是指由于心脏结构或功能的异常，引起心排量的急剧降低，导致组织器官低灌注和急性淤血的一组临床综合征。临床上以突发严重的呼吸困难为首要症状，可以表现为急性肺水肿或心源性休克，严重危及生命，需要紧急处理。AHF有较高的近期死亡率，欧洲的一项研究报道示AHF住院死亡率为6.7%［1］，美国ADHERE注册研究中AHF住院死亡率是4%［2］，而英国的一项调查中显示AHF的住院死亡率为15%［3］。近年来，随着诊治水平的提高，AHF的预后较以往有所改善，但发病率和死亡率仍然很高。

1 常见病因与诊断

1.1急性左心衰竭的常见原因

1.1.1慢性心力衰竭急性加重 见于引起慢性心力衰竭基础心脏疾病的加重或缺血、感染等诱发因素促发下发生急性失代偿性心力衰竭。

1.1.2急性心肌坏死、损伤 ①最多见的为缺血性心脏病、急性冠状动脉综合征（ACS），可见于范围较大的急性心肌梗死和急性心肌梗死伴机械并发症（如乳头肌断裂、室间隔穿孔等）。不稳定型心绞痛，缺血面积大或缺血严重也可发生急性心力衰竭，尤其见于老年人。原有慢性缺血性心脏病心功能不全者，可在缺血发作或其它诱因下出现急性心力衰竭；②急性重症心肌炎，可造成心肌坏死，心肌收缩单位减少，而出现急性心力衰竭；③心肌病。扩张型心肌病、围生期心肌病；④严重心律失常：室上性、室性快速性心动过速，心室颤动，快速心室率的心房颤动、心房扑动，严重的心动过缓等；⑤药物所致心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物、蒽环类抗生素、吩噻嗪系、毒物（如可卡因等）。

1.1.3急性血流动力学障碍 ①心脏瓣膜病。可见于多种病因所致的严重主动脉瓣和/或二尖瓣狭窄、关闭不全，如风湿性的老年退行性心脏瓣膜病、感染性心内膜炎所致瓣膜损坏、穿孔、腱索断裂、心肌脓肿。各种病因所致二尖瓣腱索、乳头肌断裂，外伤性瓣膜撕裂。换瓣术后人工瓣膜损害，瓣周漏；②高血压急症。血压急剧升高，心脏负荷增加，急性血流动力学障碍，促发急性心力衰竭。与交感神经张力增加等有关；③主动脉夹层；④快速心包积液致急性心脏压塞；⑤急性舒张性心力衰竭，可见于老年控制不良的高血压患者［3，4］。

1.2诱发因素 AHF除了上述各种基础心血管疾病的病因外，常有多种诱发因素促发，常见的诱因包括：①慢性心力衰竭患者缺乏有效的管理，治疗的依从性差；②严重感染；③心脏容量超负荷；④剧烈的精神和情绪紧张、波动；⑤严重肾脏疾病、肾功能不全（心肾综合征）；⑥严重心律失常；⑦支气管哮喘发作；⑧肺栓塞；⑨高心排血量综合征，如甲状腺功能亢进危象、严重贫血等；⑩心肌缺血；⑪负性肌力药物应用，如β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂的不合理应用；⑫应用非甾体类抗炎药；⑬吸毒、酗酒。在关注AHF病因时，必须注意诱发因素，才能很好的进行防治［4～6］。

1.3诊断 症状、体征、X胸片结合病史仍是目前诊断AHF的基石，急性心衰典型临床表现为左心衰伴肺淤血、肺水肿，极严重患者可出现心源性休克。

B型利钠肽（BNP）生理效应具有降低前负荷和后负荷。BNP通过松弛平滑肌，降低血管紧张度，诱导液体转移进入细胞间隙，从而降低前、后负荷［7］。部分研究［8］证实BNP亦有抗心室重构的作用。另有研究证实BNP、NT-proBNP水平越高，其病情越严重，且其在客观、准确地反映心力衰竭严重程度的同时与NYHA心功能分级、左室射血分数（LVEF）、A-D分期三者具有较好的相关性［9，10］；而且，BNP水平升高为心脏性死亡或再次人院的独立危险因素，BNP每升高10 pg/ml，心脏病死亡危险将增加4%［11］。荷兰研究者在PRIMA试验中发现，持续保持 NT-proBNP在目标水平的远期存活天数及病死率均好于NT-proBNP高水平组，说明NT-proBNP可作为心衰患者治疗的疗效评价指标。BNP和NT-proBNP可作为预测急性左心衰患者死亡和其他不良事件发生率的最强、最可靠的生物标志物，且不受其他指标的影响［12，13］。

2 治疗

2.1药物治疗

2.1.1利尿剂 急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重患者首选襻利尿剂，利尿药是目前唯一可有效消除钠水潴留及相关症状的药物，起效快，是治疗心衰的基础药物。但是利尿剂抵抗、利尿效果不佳、损害肾功能、电解质紊乱、神经内分泌激活、与利尿治疗相关的致残或死亡等，一直是利尿剂难以避免的缺点。但目前缺少研究来单独评价单用利尿剂治疗 AHF的效果［14，15］。一项多中心、对照研究提示了利尿剂与肾功能恶化的潜在联系，可能是增加心衰患者死亡率的一个潜在因素［16］。其他研究也证实了AHF患者的病死率与肾功能受损呈正相关关系。我们期待更多循证医学的研究来明确利尿药对急性左心衰患者近期和远期预后的影响。

2.1.2吗啡 吗啡是多个指南一致推荐的AHF治疗的一线药物，吗啡主要作用为：①可达到静脉舒张的功效，降低心脏前、后的负荷，缓解患者的呼吸困难情况；②有镇静作用，适用于急性肺水肿伴有烦躁、紧张和焦虑症状的患者。但吗啡可引起低血压和呼吸抑制等不良反应，一项回顾性研究［17］发现，使用吗啡治疗组总病死率高于未使用吗啡组，故临床上使用吗啡时应谨慎。

2.1.3血管扩张剂

1）硝酸酯类药物。扩张静脉为主，急性心衰时此类药在不减少每搏心输出量和不增加心肌氧耗情况下能减轻肺淤血，特别适用于急性冠脉综合征伴心衰患者。

2）硝普钠。均衡扩张动、静脉，适用于严重心衰、原有后负荷增加尤其伴心源性休克患者。其在体内代谢为氰化物和硫氰酸盐，使用时间不宜过长，应注意代谢产物蓄积以防中毒。停药应逐渐减量，并加用口服血管扩张剂，以避免反跳现象。

3）重组人脑利钠肽（rhBNP）。国外同类药物名称为奈西立肽（nesiritide），国内药物名称为新活素。其药理作用有：①扩张静脉和动脉（包括冠脉），从而降低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加心输出量；②促进钠排泄，有一定利尿作用；③具有抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统，可阻断心衰中的恶性循环。

我国的重组人脑利钠肽临床研究协作组多中心临床研究［18］进一步得出结论：奈西利肽能显著改善急性失代偿性心衰患者的血流动力学、呼吸困难程度及全身临床状况，在降低PCWP方面明显优于硝酸甘油，其安全性与硝酸甘油相当。奈西立肽最常见的不良反应是低血压，多为无症状性低血压。而VMAC研究［19］显示：奈西立肽与硝酸甘油在引起低血压发生率方面无明显差别，但低血压持续时间较硝酸甘油长。这种低血压程度与奈西立肽的剂量呈正相关，减少用量后，血压可恢复正常。但部分研究［20］表明，奈西立肽对患者的病死率及再住院率无影响，从而不推荐其作为急性左心衰常规治疗。我们期望有大型的临床试验研究来进一步是评估奈西利肽对急性失代偿性心力衰竭的安全性和疗效。

2.1.4正性肌力药 正性肌力药物是一类可以增加心肌收缩力的药物，可改善血流动力学和临床症状，主要适用于严重收缩功能障碍、低心排血量伴低血压和末梢灌注不良的急性左心衰患者，临床上常用药物有多巴酚丁胺和米力农。前者通过兴奋β1受体提高细胞内cAMP浓度而增强心肌收缩力。米力农则是通过抑制磷酸二酯酶而提高细胞内cAMP浓度，增加心肌收缩力。二者均可提升心输出量，起到强心作用。但一项研究发现［21］，多巴酚丁胺可明显增加患者致命性心律失常（包括持续性室速和心脏停搏）、非持续性室速的发生率，从而影响到患者预后。而在一项针对米力农治疗心衰患者的研究中发现，使用米力农后并不能降低60天院内死亡率及再住院率，但持续性低血压及新发房颤发生率明显升高。这些原因导致其使用上的限制性［22］。而左西孟旦作为目前研究最为广泛的钙增敏剂，通过与心肌细胞膜上的cTnC结合增强对Ca2+的敏感性，增强心肌收缩力。并可通过介导ATP敏感的K+通道产生扩血管作用［23］，在上述作用的基础上且可不增加心肌耗氧量的优点受到临床的广泛关注。在一项左西孟旦和多巴酚丁胺治疗急性失代偿性心衰患者治疗研究中，与多巴胺相比左西孟旦可明显提高患者生存获益［24］。但最近两项研究发现，左西孟旦虽可明确对心衰患者有益，但与对照组相比，左西孟旦并不能降低急性左心衰患者全因死亡率［25］。因此左西孟旦并不适用于所有的心衰患者，目前只被欧洲心脏病学会推荐用于有低心排血量症状而没有明显低血压的收缩性心衰患者（Ⅱa类推荐，B级证据）。

2.2非药物治疗

2.2.1通气支持 通气支持技术包括无创性通气和气管插管机械通气，无创性通气支持（NIV）有两种方法：持续气道正压通气（CPAP）或无创性正压机械通气（NIPPV）。目前认为无创通气支持可以增加心排血量，降低心脏后负荷，减少呼吸做功，减少气管插管几率，降低急性心源性肺水肿患者的死亡率。而一项荟萃分析亦证实无创辅助技术与标准氧疗相比，无创辅助技术可显著降低气管插管和呼吸机的使用率，并降低患者7天死亡率［26］。而有创性机械通气目前仅用于急性心衰对扩管剂、给氧或CPAP或 NIPPV无反应时，另一需要马上使用有创机械通气的情况是继发于ST段抬高型急性冠脉综合征所致的肺水肿［27］。

2.2.2超滤 传统血液净化技术不仅可维持水、电解质和酸碱平衡，稳定内环境，还可清除尿毒症毒素、细胞因子、炎症介质及心脏抑制因子等介质，但其操作过程中引出血流量大，由此心衰患者低血压的发生率极高。高容量负荷且对利尿剂抵抗、低钠血症伴随相应临床症状使用超滤技术可代替利尿剂治疗，疗效显著明显优于利尿剂，且推荐早期使用。一项随机对照试验发现，使用超滤技术治疗可明显减轻患者呼吸困难症状，并可降低90天再住院率［28］。

2.2.3心室机械辅助装置 急性心衰经常规药物治疗无明显改善时，可应用心室机械辅助装置。心室辅助泵如可植入式电动左心辅助 Novacon泵、全人工心脏如 Jarvikheart、Berlinheart等在原位置入人体；体外膜式氧合器亦可部分或全部代替心肺功能。在积极纠治基础心脏病前提下，短期辅助可帮助心脏恢复功能，也可作为心脏移植或心肺移植的过渡。