盆底超声在女性盆底功能障碍性疾病中的应用现状和进展

韦玲华

（广西壮族自治区人民医院 广西 南宁 530021）

女性盆底功能障碍性疾病（FPFD）是指因盆底的肌肉、韧带、筋膜等支持结构受损而引起一系列临床症状的功能性障碍疾病，是常见的中老年妇女生殖和泌尿系统相关疾病，主要包括压力性尿失禁（SUI）和盆腔脏器脱垂（POP）[1]。据国内外文献报道，13%～21%女性有不同程度的膀胱膨出和SUI情况，而中老年女性约有50%患不同程度的SUI，其中，年龄、妊娠、分娩、肥胖、慢性腹内压增加、先天性因素和雌激素水平失调都是导致SUI的重要因素[2-3]。目前对FPFD检查方法主要有断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）、尿流动力学检查、排粪造影、盆底超声（PFU）等。随着计算机水平快速发展，超声仪器和超声成像水平也得到了很大的提升，在FPFD的检查中PFU具有方便快捷、价格低、无辐射、可实时动态观察、成像分辨率高和患者依从性高的优势，可以清晰的观察到女性盆底结构的改变[4-5]。故本文就PFU在FPFD中的应用现状和进展做一综述。

1 常见FPFD疾病的超声诊治

1.1 压力性尿失禁（SUI）的超声诊治

SUI是在逼尿肌收缩压失常的情况下，因咳嗽或其他情况使腹压突然增加引起尿液不受控制流出的一种前盆底缺陷性疾病，赵瑞芬等[4]研究表明：SUI主要与患者分娩情况、肥胖、尿道、家族遗传、阴道手术史等因素有关。女性的盆底肌群和尿道内括约肌是尿道控尿的主要肌群，经二维超声检查可以清晰观察到在尿道的正中矢状切面上，从背侧向腹侧可依次显示膀胱颈及尿道、膀胱、耻骨后间隙、耻骨联合，其参数均可作为诊断SUI的重要依据；井晓莲等[6]对50例SUI患者与50例同时间正常体检女性的2D PFU结果进行比对，结果发现：观察组在Valsalva和静息状态下，可见明显的尿道后倾和膀胱颈移动度增大，且尿道内口易形成漏斗状；两组患者尿道旋转角、膀胱尿道后角、膀胱颈移动度、尿道漏斗形成比较差异有统计学意义。所以作者认为2D PFU可以清楚观察到女性SUI患者在Valsalva和静息状态下尿道的位置和其形态的动态变化，可见膀胱及膀胱颈的结构变化。

有报道指出，三维超声检查联合超声引导下注射胶原可提高SUI患者的治疗效果，且可重复性高[8-9]。吴军[10]对49例实验室检查诊断为SUI的女性患者和49例正常女性进行二维、三维超声的检查，并分析其超声的盆底参数与SUI严重程度的相关性。结果显示，在Valsalva状态下，SUI组的膀胱尿道后角、膀胱颈移动度明显高于对照组，有统计学意义。Valsalva和静息状态下，SUI组盆底参数（左右径、前后径、盆膈裂孔面积、耻骨内脏肌厚度）明显比对照组增大，其中盆膈裂孔参数对SUI诊断的敏感性更高。进一步分析发现在Valsalva状态下PFU的参数与SUI的严重度有明显的相关性，能更好的判断SUI严重程度。

1.2 盆腔脏器脱垂（POP）的超声诊治

盆腔器官脱垂（POP）是指由于各种原因导致盆底支持结构的缺陷、薄弱使盆腔内器官下降或位移，相近阴道壁凸入阴道甚至从阴道脱出而引发的器官位置及功能异常[11]。盆腔器官脱垂若没有及时得到有效的治疗，比如前盆腔中阴道前壁膨出会导致正常的尿道折叠，从而直接影响膀胱的排尿功能[12]。所以早期的准确有效诊断是阻断疾病进展的重要环节。

根据盆腔的部位可将POP分为：前盆腔脱垂、中盆腔脱垂和后盆腔脱垂。前盆腔结构脱垂临床症状主要体现为阴道前壁的突出，伴随或不伴膀胱及尿道的膨出，在超声检查中可清晰看到阴道前壁突出情况[14]。中盆腔结构脱垂主要表现为子宫和阴道穹窿的脱垂[15]。由于支持结构的损伤使其对阴道顶端的支持变弱，易导致宫颈脱垂入阴道或其口外，可以宫颈外口最低点作为标记点，以耻骨后下缘的水平线为参考线，在PFU下测量宫颈或穹窿和水平线的距离来评估脱垂程度。后盆腔脱垂主要表现有：①大便失禁，在超声下可以清晰的判断出肛门括约肌是否有瘢痕化、缺损、变薄、变厚和萎缩损伤等改变，还可观察到不易发现的隐形损伤。②直肠前壁膨出，目前PFU对直肠前壁膨出的分度还未形成一个明确的标准。有研究表明在直肠壶腹部较耻骨联合下缘的移动的距离大出15mm时，患者会表现出明显的临床症状[16-17]。③盆底失弛缓与会阴运动度过大。④肠疝：其诊断超声显示有腹腔内容物突入直肠阴道隔，Valsalva状态下，在正中矢状面上可见腹腔内容物有高回声，且在肛肠连接部有下移。⑤肛提肌的损伤，超声对评估盆底肌肉结构有重要的作用。但对其超声影响结果的分度仍然存在一定的争议。

PFU在诊断POP时有多种成像技术可选，每种成像技术都有独特的优势，但盆底解剖结构相对复杂，不同部位结构的相应功能评判需用多种成像技术综合应用。李彤等报道[18]，经会阴三维超声检查能将患者的盆底结构完整详细地呈现，更能对盆底组织进行全面彻底的诊断。朱韵[19]对83例可疑POP患者进行分组，分别实施二维和二维联合三维超声检查，对两组的灵敏度、准确度及特异度进行对比结果发现，联合组的准确度（98.80%）、灵敏度（100.00%）、特异度（87.50%）均显著高于单用二维PFU检查的特异度（90.67%）、灵敏度（85.54%）、准确度（37.50%）。故作者认为二维联合动态三维超声诊断更能准确的诊断出POP的情况。

2 超声诊断在FPFD疾病的应用

超声在诊断FPFD时，根据探测路径的不同，其诊断方法也有所不同[20-22]。如下：

2.1 经会阴盆底超声诊断（TPUS）

TPUS具有操作简单、成像清晰、且对受检者Valsalva动作要求不高、患者依从性高等优势，有学者推荐其为一线的诊断方法。TPUS的主要参数有[23]：①尿道倾斜角：人体中轴线与近端尿道轴线间的夹角。②膀胱尿道后角：近端尿道与人体膀胱后壁的夹角。③膀胱颈旋转角度：静息和Valsalva 动作下耻骨联合中线与尿道内口至耻骨联合下缘连线的夹角，其差值与膀胱颈旋转角度的差值相同。④尿道旋转角度：静息状态下和做最大动作的Valsalva时尿道倾斜角的变化。胡洋等[24]对148例SUI患者临床基线资料进行详细分析，全部患者先后进行TPUS检查和尿动力学检查，调查患者的舒适度，结果显示：82.3%患者认为TPUS检查的舒适度更高，更容易接受。王雪峰等[25]对20例经超声确诊为膀胱膨出的患者及时采用盆底康复治疗8周后，与确诊膀胱膨出但未进行盆底康复治疗的20例患者进行对比发现：经早期的TPUS检查，可准确评估膀胱尿道后角和膀胱颈移动度。故作者认为TPUS检查可在早期评估膀胱膨出的严重度，获得及时的临床指导，值得临床推广应用。

2.2 阴道超声诊断

当前阴道超声被广泛用在盆腔形态及功能异常的评估中，患者在接受盆底阴道超声检查时一般需要排空大小便，以截石位、髋部屈曲及轻度外展状态接受检查。王慧芳等[26]指出：二维阴道超声观察盆底时多以正中矢状切面进行，以耻骨联合中轴线或者后下缘作为观察点，从腹侧至背侧将耻骨联合、膀胱颈、膀胱后壁、尿道、阴道、肛管、直肠等依次显示出来。二维阴道超声观察盆底功能主要在静息状态、最大Valsalva动作及收缩状态下扫查，其中，SUI主要表现为：静息时，阴道“蝴蝶”状消失，阴道腔无法完全闭合，且两侧不对称，结缔组织疏松，回声不均。肛提肌回声不均，两侧支不对称；Vasaval动作时，肛提肌裂孔和阴道腔稍增大，形态不规则且不对称。肛提肌变薄不明显，回声不均，两侧支不对称；缩肛时，肛提肌裂孔随之缩小，阴道腔无法闭合，肛提肌无明显增厚。POP表现为：静息时，阴道无法完全闭合，两侧和肛提肌两侧支均不对称，回声不均；Vasaval动作时，肛提肌裂孔与阴道腔明显增大，形态无规则，肛提肌两侧支的肌层变薄；缩肛时，肛提肌裂孔与阴道腔均缩小，无法完全闭合，且两侧不对称，无脱垂物，肛提肌两侧支的肌层变厚。阴道超声最大的特点就是二维动态评估，当患者最大Valsalva动作时，可对直肠前壁运动度进行评估以诊断直肠是否有膨出情况，从而鉴别出肠疝、肠套叠、“真性”直肠膨出、会阴体运动过大等情况，还可借助肛提肌（LA）及直肠阴道间隔（RVS）、肛直肠角（ARA）扫查诊断出盆底功能障碍性疾病，有较高的应用价值[27]。Valsalva 动作可能会使肛提肌激活从而影响检查结果，所以在检查过程中应避免类似干扰因素以确保诊断的精确性[28-29]。

2.3 植入材料超声成像

X线和磁共振扫描很难在当前手术中通过生物合成植入网带实现成像，但超声图像中表现出高回声反应。研究使用3D-TPUS可显示各种材质尿道下吊带，将其位置、形态、走行等情况清晰的显示出来。另外，人工聚丙烯网片超声成像也属于强回声，可测量网片长度、形态及厚度变化情况，对盆底功能结构具有动态支持作用。这些评估方法都显示出超声特有的应用优势，值得临床进行深入探究。

3 展望

由于人体盆底解剖结构复杂且精细，支持结构较多，在进行诊断时应通过合理的联合影像学技术使盆底结构更直观[30]。PFU不但可以准确评估盆底功能受损的位置，还能够清晰定位膨出的具体位置和结构，从而准确评估脱垂严重度，弥补了临床其他检查方式所具有的局限性。但其结果准确性也受操作者和受试者的影响，故临床中应该要求操作者反复的练习提高检查技能和做好受试者的安抚工作以提高确诊率，为后期诊疗提供有用的参考依据。