静脉输注利福平致静脉炎循证分析及干预实践

姚全妹

利福平是治疗结核病的一线药物，口服利福平胶囊受到胃内食物的干扰，吸收功能下降，使人体血药浓度降低，影响药效，并诱发胃肠道不适[1]。在使用利福平注射液的过程中，发生静脉炎的几率非常高，局部有发红、发痒、出疹、疼痛、沿静脉走向有条索状硬结，给病人造成痛苦，甚至有患者难以耐受利福平注射液静滴引起的疼痛、瘙痒。但利福平注射液通过静脉直接进入到患者的血液，可以保证血药浓度，提高治疗效果[2-3]。本研究通过对420 例使用利福平注射液静滴患者进行回顾性分析，对引起的静脉炎的原因进行分类，探讨和制定加强利福平注射液静滴引起的静脉炎的护理干预措施，以期降低静脉炎的发生，使患者坚持完成疗程达到治愈结核病的治疗目的。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取苏州市第五人民医院肺科二病区2018 年1 月—2019 年1 月使用利福平注射液静脉输注的患者为研究对象。纳入标准：（1）纳入研究的患者全部为临床确诊的结核病患者，包括肺结核和肺外结核；（2）患者治疗前血常规、肝肾功能生化指标正常范围。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 由护理组设计关于临床用药操作方面的调查问卷，对2018 年1 月—2019 年1 月肺科二病区住院患者600 例进行调查，并对收集的资料进行筛选整理、分类，选取其中合格有效的 420份资料进行统计学分析。

1.2.2 利福平静脉输注情况（1）纳入研究的患者均经临床诊断为结核病；患者最小年龄5 岁，最大年龄90 岁，年龄段多集中在40～70 岁之间；（2）静脉滴注的利福平为沈阳双鼎制造有限公司，生产批号是190305，剂量0.3 g/5 mL 一支，5%葡萄糖注射液为上海百特医疗有限公司生产，批号：S1 904109；（3）所有患者均使用外周静脉留置输液法，外周静脉留置针为苏州林华医疗器械股份有限公司生产的一次性使用静脉留置针(Ⅱ-A 型)，批号：20153151923。（4）外周静脉穿刺部位，首选前臂外周静脉，其次为手背外周静脉，方便患者日常活动。外周静脉穿刺置管过程严格遵守无菌操作原则和规程，穿刺成功后以3 M 透明贴膜妥善固定。

1.3 观察指标

根据2011 版美国输液护士学会标准[4]将静脉炎分为0 级：没有症状；Ⅰ级：局部有或无疼痛，输液部位无改变；Ⅱ级：局部有疼痛，输液部位有水肿、红肿；Ⅲ级：局部有疼痛，输液部位有水肿、红肿、静脉有条索状改变；Ⅳ级：栓塞性静脉炎，除上述表现外，沿静脉走行可触及大于3 cm 长度的条索状改变，可并发局部蓝黑色色素沉着，可伴有脓性分泌物流出，局部血流不通伴疼痛。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计软件进行数据录入分析，对使用利福平注射液的患者相关因素进行分析，组间比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

420 例患者使用利福平注射液静脉输注的患者中发生静脉炎44例，发生率为10.48%；其中18例静脉炎发生于留置针留置3 d内，另外26 例发生于留置3 d 后；44 例静脉炎中Ⅰ度19 例，Ⅱ度22例，Ⅲ度3 例；导致静脉炎发生的因素分别为药液滴速过快、药物浓度过高刺激性大、留置针留置时间过长和患者自行调节滴速。见表1。

3 讨论

3.1 输注利福平静脉炎的原因分析及干预实践对策

3.1.1 药物滴速过快 临床常规静脉输液滴速为60～80 滴/分，而利福平注射液的滴速需严格控制在30～40 滴/min，补液时间严格控制在3～4 h 之间。如果在较短时间内，药液迅速而又大剂量地进入血管，无法被血液快速稀释。血管壁受到药物的直接刺激作用，而且接触时间较长，常可造成较为严重的损伤[5]。而如果利福平注射补液时间超过4 h 时，则会影响血药浓度的峰值，因而影响治疗效果。因此，要严格控制利福平注射液的补液滴速，确保在有效时间内完成治疗。

3.1.2 药物浓度过高 血浆的PH 值在7.35～7.45 之间，当药物的PH 值低于7.35 或大于7.45，就可能发生静脉炎。而利福平注射液的PH 值＞8，大大增高了发生静脉炎的几率[6]。因此，需要与医生沟通，避免将利福平注射液加入250 mL 的补液中，应该全部加入500 mL 的补液中，以达到稀释利福平注射液的浓度，降低其PH 值，降低药物浓度，减少对血管的刺激。

表1 输注利福平静脉炎的原因分析结果 [例（%）]

3.1.3 留置针留置时间影响 目前临床输液对钢针实行零容忍，轻症病人补液绝大部分是通过外周留置针补液。在美国BD 公司生产的留置针的产品说明书中，建议留置时间为3～5 d，留置时间越长，静脉炎发生率越高[7]。相关研究报道，静脉留置针留置时间≥72 h 的患者静脉炎发生率为48%，留置时间≥120 h 者，静脉炎发生率高达57%[8]。因此，对于经外周静脉留置针输入利福平注射液者，留置针留置时间控制在52 h 内，以减少输液工具对静脉的刺激，降低静脉炎的发生。

3.1.4 不同穿刺静脉对静脉炎的影响 穿刺静脉的选择，应选择弹性好，血管内径大于穿刺针外径3 倍以上的静脉，保证利福平注射液在血管内稀释和流速，减少对血管的刺激。因此，护士要避免在同一部位反复多次穿刺，造成机械损伤，避开靠近关节、瘢痕、受伤、感染的静脉[9]。

3.1.5 患者用药宣教 利福平是治疗结核病的核心首选药物，利福平注射液的治疗效果高于口服利福平胶囊，虽然利福平注射液的使用过程中，对局部血管的刺激很大，给患者带来痛苦，对治疗结核病，在药效和经济两方面，利福平注射液无更好的替代品，保证完成利福平治疗疗程[10]。在使用利福平注射液的过程中，我们需要大力加强对患者的宣教，提醒患者勿自行调节补液速度，滴速过快或滴速过慢，补液时间＞4 h，都会增加静脉炎的几率。此外，补液侧肢体的保暖，可以使血管扩张，促进血液循环，减少药物对血管的刺激[11]。

3.1.6 水胶体预防措施的引用与实践 大量临床研究表明水胶体敷料具有很好的预防静脉炎的作用[12]。我们将在今后的临床工作中，借鉴相关研究经验,在使用利福平注射液补液的穿刺点上方5～10 cm，沿静脉走向予10×10 cm 的水胶体敷料敷贴，预防静脉炎的发生。

静脉炎属于临床静脉输液治疗过程中常见的并发症，临床根因分析及实践发现，护理人员的操作因素、药物的性质、输液工具的使用、患者本身的血管状况等影响因素均会引起静脉炎的发生[13]。本文讨论的是利福平注射液引起的静脉炎的护理干预措施。WHO 于2017 年发布的结核病全球报告表明，估算2016 年中国结核病新发病例89.5 万，居全球第三位[14]。我国现有活动性肺结核患者450 万例以上。结核病具有传染性，如果不能有效控制结核病，将会严重危害社会。在治疗浓度的利福平注射液对细胞内和细胞外的结核杆菌具有杀灭作用，治疗效果得到广泛认可[15]。虽然利福平注射液引起静脉炎发生率很高，但对治疗结核病的疗程中是一种最有效最重要的药物。

综上所述，通过严格控制利福平注射液的滴速、稀释利福平注射液的浓度、缩短留置针的留置时间、选择合适的静脉、加强利福平注射液药物知识的宣教、水胶体敷料使用等护理干预措施，利福平注射液静脉炎的发生率将会大大降低，对于治疗结核病的主要抗痨手段，值得推广。但还有10 % 静脉炎的发生率，主要与利福平注射液的刺激强度和患者本身的血管情况有关。我们需要继续探讨更有效的护理措施，以进一步降低静脉炎的发生率，减轻患者的痛苦，提高护士的工作效率。