基于思维导图的PBL在神经病学规培医师中的应用研究

姚丽 张晓冬 吴媛 展淑琴 张茹 张桂莲 吴海琴

自2014 年起，《住院医师规范化培训》工作在全国范围内开始实施，其目的旨在培养更加合格专业的临床医师、加强卫生人才队伍建设，同时提高医疗卫生工作的质量[1]。随着人口老龄化的到来，神经系统疾病已经成为导致人类死亡和残疾的主要原因之一[2]，早期识别及准确诊治是降低人类死亡和残疾风险的有效手段，因此神经内科已成为规培医师必需轮转的科室之一。然而神经病学作为一门独立的二级学科，其内容繁杂，理论知识深奥，多学科交叉，如何充分调动规培医生的主观能动性，促使她们在短期的岗位培训中迅速巩固原先已学到的神经病学知识，了解领域内的最新进展，熟练掌握神经内科常见病、多发病的正确诊治方法、技术，这是神经病学规培工作当中面临的紧迫任务。

PBL（problem-based learning）教学模式是以问题为导向，以规培医生为主体，激发学员自我发现问题、检索答案、解决问题的学习方式，充分体现了“授人以鱼不如授人以渔”的教学理念。而思维导图则是20 世纪60 年代英国学者BuzanT 提出的一种笔记方法[3]，它以一个关键点为中心，以表格或知识结构网的形式拓展要点，简化内容的同时突出重点，增强知识点之间的逻辑相关性，便于理解和学习记忆[4]。本文将探索以PBL 的形式鼓励规培医师学习病例，并从病例中得到目前指南中的规范诊治，同时以思维导图的形式对病例及知识进行梳理总结，以便知识的保鲜、理解、记忆和应用。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2017 年9 月—2018 年9 月于西安交通大学第二附属医院神经内科进行规培的医师125 名并随机分组。基于思维导图的PBL 教学组有63 名规培医师，男性28 名，平均年龄（23.4±2.5）岁，传统教学组有62 名规培医师，男性26 名，平均年龄（24.1±1.9）岁；两组的规培医师在性别、年龄、既往成绩及学历上差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 传统教学组 临床查房中以规培教员讲解为主，带领规培医师询问病史、查体、解读入院后辅助检查结果，最后说明考虑诊断、目前治疗方案及下一步确诊检查，期间有向规培医师提问和解答的环节。

1.2.2 基于思维导图的PBL 教学组（1）首先规培医师学习思维导图的相关知识及绘制方法；（2）临床查房中以住院患者临床症状为中心，规培医师通过临床病史的询问、神经系统查体及辅助检查联想出可能的诊断，推断病因，为确定或排除每一项可能的诊断，由中心向外延伸出下一步的辅助检查，并向各项可能的诊断填充详细的病例资料，最后得出最可能的临床诊断，再对该疾病的病理生理过程、病因及发病机制、临床表现、检查及诊断、鉴别诊断、治疗及预后进行知识回顾，期间规陪教员可进行补充完善，对当时无法回想或解答的问题在查房后进行检索和学习，并在下次查房中进行归纳总结，分工合作进行讲解，制定合理的思维导图以便理解记忆，规培教员补充最新的研究进展。（如图1 所示）

图1 急性缺血性脑卒中诊治的思维导图

1.2.3 教学成果评价（1）主观评价：规培医师满意度调查，包括兴趣提升、临床思维、知识巩固、提高检索能力、提高理解能力、提高创新能力和知识体系构建等七个方面满意度的不记名问卷调查。（2）客观评价：闭卷考试及临床实践操作，按照统一的试题和评分标准。其中基础知识分数30 分，临床实践技能分数30 分，病例分析分数40 分，总分为100 分。

1.2.4 统计方法 统计数据用SPSS22.0 软件进行处理。符合正态分布的计量资料，用（）表示，组间比较采用t检验；问卷调查中，传统教学组与基于思维导图的PBL 组满意度均用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验。均以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 主观评价-两组满意度调查比较

共发放调查问卷125 份，回收有效问卷125 份，有效回收率100%。调查结果显示,试验组对思维导图结合PBL 教学法评价较好,超过90%的规培医师认为有利于知识巩固，提高检索能力，构建知识体系（P＜0.05），如表1 所示。

2.2 客观评价-两组测试成绩比较

两组学生均完成试卷作答，无缺卷及空白试卷。基于思维导图的PBL 教学组从理论成绩、操作成绩及病例分析均优于传统教学组，差异具有统计学意义（P＜0.05），如表2 所示。

表1 满意度调查 [例（%）]

表2 两组测试成绩比较（分，）

表2 两组测试成绩比较（分，）

3 讨论

住院医师规范化培训已成为我国医学教育和岗位培训的关键组成部分，培养符合要求并且具有综合实力的住院医师也是教学医院的艰巨任务。神经病学因其内容复杂、抽象，实践性、逻辑性强，在规培医师的培训教育过程中尤其需要注意方法和手段。传统的教学模式以临床带教教师的讲解为主，属于填鸭式的知识输出，虽然缩短了规培医师对知识掌握的时间，但往往使临床实践和理论知识脱离，对知识的理解和应用不够通透，致使其在管理患者中处于较为机械被动的地位，无法对患者病情进行全面又灵活地分析和处理[5-6]。显然，传统的教学方式已经无法满足临床教学的需求。

而PBL 的教学模式则是以学员为主体，以问题为中心，进行思考、探索、总结，在激发学习兴趣、调动积极性、鼓励自主思考方面更具有优势[7-9]。我国在20 世纪末开始尝试并于2012 年将临床PBL 教学纳入“十二五”整体规划教材内容[10]。由于PBL 教学开始时间晚，且和国内经典传统的教学方式迥然不同，导致在教学法践行中，学员难以适应学习方法，出现抵触情绪。同时过多的知识点涌现，生理学、病理学、诊断学、生物信息学、影像学等多学科交融，常使学员在学习过程中缺乏整体的逻辑思维训练，知识点难以有效串联[11]。近年来，思维导图的发展普及给医学教育带来了新的方向。思维导图也叫心智图，应是一种充分运用图像把各个层级互动关系连通的表达创造性型思维的切实有效几何体思维手段[12-13]。它能将枯燥繁杂的文字信息转化为图文并茂、逻辑清楚的层级关系图，使知识结构立体化、形象化，更利于理解记忆和灵活应用。规培医师在自我检索、自我学习的同时理清思路、提高学习效率，在每一次汇报交流中锻炼语言组织能力、表达能力及自我风采展现。本研究中通过调查问卷发现，大多数规培医师认为基于思维导图的PBL 教学方法能够提升学习兴趣，对问题的分析、解决能力有所提高，巩固了医学基础知识。从测试成绩方面进行比较，不论是理论成绩、病例分析，还是操作成绩，基于思维导图的PBL 教学组均优于传统教学组，这说明基于思维导图的PBL 教学方法在教学效果上更胜一筹，更符合当前的教育理念，更符合应用型人才的培养。

基于思维导图的PBL 教学方法既培养了规培医师的思维能力和检索能力，又弥补了PBL 教学中知识结构混乱、知识点零散的不足。思维导图的加入使知识框架一目了然，知识结构更加直观清晰、更具有层次感[14-16]。实践表明，在神经病学规培教学中应用基于思维导图的PBL 教学模式，有助于激发规培医师学习兴趣，加深对临床神经病学知识的理解，创建更加完善的知识结构，实际取得的带教效果良好,有利于教学质量的提高。