PBL联合CBL提高规范化培训医师临床思维能力的研究

刘曙东 李文艳

临床思维能力是指综合运用涉及的医学知识，通过与患者充分的沟通和交流，进行病史采集、体格检查和必要的实验室检查，综合分析、类比、判断和鉴别诊断后，形成诊断、治疗、康复和预防的个性化方案，是临床医师必须具备的能力[1]，也是住院医师规范化培训的目的所在。而这一能力的培养，不仅需要规培医师自身的努力，更需要有高效的教学方法，使其在有限的培训时间内临床思维能力获得较大提升。本研究拟采用对照实验的方法，探讨应用PBL 联合 CBL 教学法对神经内科规范化培训住院医师临床思维能力提升的效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取重庆医科大学附属永川医院10 名在神经内科进行住院医师规范化培训的住院医师为研究对象，按照教学方法的不同分为实验组和对照组，共2 组，每组5 名。所有规培住院医师在神经内科学习时间均需超过 6 个月。

1.2 研究方法

对照组采用传统教学法，即规培医师跟随带教教师进行临床知识的学习。实验组采用PBL 联合 CBL 教学法。PBL 联合 CBL 教学法按以下步骤进行：（1）建立案例数据库：在规培医师进入神经内科学习前，神经内科教学小组成员，按照住院医师规范化培训结业考核要求，收集本科室近期收治的、临床表现具有启发性的、资料完善的、诊疗过程记录较为详细的实际病例，建立案例数据库。（2）精心设计教学问题：带教教师围绕教学内容和目标对案例数据库内病例设计出适当的教学问题，设置的问题不能脱离学生的知识水平，需结合病例遵循由浅入深、循序渐进的原则；所列问题应该是学生必须掌握的，且问题的先后顺序应符合临床思维逻辑。（3）PBL 联合CBL 学习小组构建：成立以医疗组长为负责人，包括进行规范化培训的住院医师、本院住院医师和带教教师的PBL 联合CBL 学习小组。（4）引导规培医师自学。定期发放包括典型案例和教学问题的学习资料，指导规培医师对即将学习的课程内容做好预习，给出具体的参考文献以供规培医师阅读思考。（5）定期组织讨论和总结。规培医师经过一段时间的查阅资料自学后，由医疗组长组织集中到一起讨论，医疗组长在组织PBL 联合CBL 学习小组讨论的时候要注意了解规培医师对相关知识的理解和掌握程度，引导规培医师运用所学知识解决实际问题，并可以不断地发现、提出、解决新问题。最后由医疗组长对讨论情况进行评述，归纳知识要点，强调所学知识在实际临床诊疗过程中的作用，并由具体病例提升出抽象的理论，使规培医师便于理解与记忆，同时补充相关文献让学生自学，进一步拓展知识面。

1.3 评价方式

带教教师在入科前、规范化培训3 个月后和规范化培训6个月后，分别对规培医师的临床思维能力进行笔试考核。考核以简答题方式，涉及病史采集、初步临床诊断、辅助检查的判读、疾病诊治过程综合分析和出院诊断五方面，共100 分。将实验组和对照组规培医师在经过3 个月培训后和经过6 个月培训后的笔试成绩分别与其入科前笔试成绩进行比较，观察其分值提升情况。

1.4 统计学方法

数据统计分析采用 SPSS 22.0 进行处理，考试成绩得分用（）表示。

2 结果

笔试成绩结果显示：实验组在规范化培训3 个月后成绩提高（24.9±8.3）分，明显高于对照组（9.8±3.2）分。在培训6 个月后，实验组成绩在3 个月基础上进一步提高，且提高程度高于对照组，见表1。

表1 实验组和对照组临床思维能力提高分数比较（分，）

表1 实验组和对照组临床思维能力提高分数比较（分，）

3 讨论

住院医师规范化培训是指医学专业毕业生在完成医学院校教育之后，以住院医师的身份在国家认定的培训基地接受以提高临床能力为主的系统性、规范化培训。住院医师规范化培训是毕业后医学教育的重要组成部分，是医学生成长为合格临床医师的重要途径，也是提高临床医疗服务质量的根本保障[2]。住院医师规范化培训基地是国家认证的培训机构，承担为国家培养出合格的临床一线技能型人才的重任。

目前，在许多住院医师培训基地的科室进行规范化培训的住院医师，主要接受“教师主导的理论课讲授、跟随上级医师值班和查房、在上级医师指导下收治和管理住院病人”等具体方式的培训。这种传统教学模式有一定的优势，接受规范化培训的住院医师长期在临床一线工作，其工作内容繁琐、工作强度大，能够通过重复劳动锻炼出熟练的临床基本技能，但不能激发学生的自主学习兴趣，不能促使学生在遇到疑难问题时通过主动查阅资料获得答案，难于培养出独立、正确的临床思维能力[3-5]。所以，结合本医院、本专业的实际情况，建立能够推广实施的新教学方法确有必要。已有部分学者将传统的培训方式进行改革，并进行了尝试。胡丽红等[6]采用临床科室住院医师规范化培训中三级医师分级负责分期考核的培训方法，结果显示培训医师对培训教师的满意度、对常见疾病、疑难病例诊治能力提高的满意度、急诊急救能力和医患沟通能力提高的满意度，以及对专业知识掌握的全面系统性等均较传统的培训方法有更好的效果。

本研究采用全新的PBL 联合CBL 教学法，对在神经内科进行规范化培训的住院医师进行培训。PBL 教学法即Problem-Based Learning,是以问题为导向的教学方法,是以学生为中心的教育方式,以小组讨论为形式[7]，最早由美国神经病学教授 Barrows 于1969 年在加拿大多伦多的麦克马斯特大学引入了医学教育领域[8]。有研究表明PBL 教学法能调动学生的主动性和积极性，提高学生对所学知识的运用能力，从而提高学生的综合素质[9-10]。在国内，有诸多学者将PBL 教学法或将其改良后应用于各临床科室的教学[11-14]。陈治国等[15]将循证医学与 PBL 教学法相结合，对不同实验组的组织协调能力、研究问题能力、知识理解能力、查阅文献能力和评价文献能力进行评分，证实该教学法能显著提高神经内科住院医师的规范化培训的教学质量。本研究中，带教教师围绕真实病例进行问题设计，遵循由浅入深原则，使得规培医师在问题的引导下，可以层层递进的去分析临床问题，训练临床思维的严密性和完整性。CBL 教学法即Case Study Based Learning，是根据我国实际情况，在高等医学教学中首次提出的一种新型教学模式,CBL 教学法的核心是“以病例为先导,以问题为基础,以学生为主体,以教师为主导”的小组讨论式教学。以提高学生学习的主动性,培养创新能力,提高学生获取新知识、有效运用知识解决新问题的能力为教学目标[16]。

在本研究中，所选病例均有着完整诊疗记录，不仅有诊治过程中正确的临床思维，也包含着出现偏差甚至是错误的临床思维所导致的后果，以及不断修正，最后得出正确结论的思维过程。在这种病例前提下，小组成员可以进行广泛讨论，避免规培医生因为自尊心等因素畏惧发言的心理，从而使讨论更具有价值，促进不同层次水平规培医生临床思维能力的提升。

病例病史采集、初步临床诊断、辅助检查的判读、疾病诊治过程综合分析和出院诊断这五方面与临床思维紧密相关，在本研究中，虽然实验组和对照组在接受规范化培训3 个月和6 个月后，得分均较未比规培前有所提高，但实验组得分提高程度明显高于对照组，提示PBL 联合CBL 教学法对规培医师的临床思维能力训练更为高效。本研究在规培6 个月后，实验组和对照组笔试成绩均比3 个月时提高，提示无论哪种教学法，在持续的规培训练中，规培医师的临床思维能力均能随着时间的延长而获益，但实验组的成绩提高更为显著，且提高程度的差异具有统计学意义，提示采用PBL 联合CBL 教学法，能够从开始培训后3 个月的短期就能显现较传统教学法的优势，且该优势将持续至接受培训后6 个月。

总之，PBL 联合CBL 教学法能够激发规培医师学习的积极性和主动性，提高规培医师应用正确的理论解决实际临床问题的能力，从而在反复的实践中培养出独立正确的临床思维能力。