情景式PBL联合形成性评价在规培带教中的应用

2019-12-06谭文鹏燕翼何晓青陈晞明

中国继续医学教育 2019年33期

谭文鹏燕翼何晓青陈晞明

心血管内科是内科培训的难点科室，既有多种长期病程的慢性疾病，又有发病突然、来势凶险、死亡率高的急性疾病，如急性心肌梗死、主动脉夹层、恶性心律失常和急性心力衰竭等[1-2]。近年来心血管内科规范化诊疗日益发展成熟，如胸痛中心要求严格的时间节点控制，需要临床医生具有扎实的理论基础、熟练的操作技能、快速的诊断能力以及良好的岗位胜任能力[3-4]。传统带教方法缺乏对规培医生理论联系实际的系统性指导，对提高临床实践能力和综合素质效果不显著。情景式PBL 教学方法，是把情景导入以问题为导向的教学（problem-based learning，PBL）[5-6]。形成性评价的方式主要有迷你临床演练测评量表（Mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）和操作技能直接观察评估（Direct Observation of Procedural Skills，DOPS）[7]。Mini-CEX 是考核临床技能并兼备教学功能的测评量表，DOPS 是带教老师对操作技术给予评估及回馈[8-9]。本研究采用情景式PBL 教学结合形成性评价，对心血管内科规培医生进行教学和评价。

1 对象和方法

1.1 研究对象

选取2018 年1 月—2019 年6 月在广州医科大学附属第三医院心内科轮科的本科规培医生80 名，年龄22～25 岁，男性36 人，女性44 人，随机分为对照组40 人和试验组40 人。对照组采用常规带教方法，试验组是在常规带教方法基础上联合情景式PBL 教学和形成性评价。两组医生的一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 研究方法

（1）情景式PBL 教学方法：带教老师对规培医生统一进行入科教育，讲授专科疾病特点、技能操作要求及临床实践重点，做好教学查房、病例讨论计划。每周3 次进行情景式PBL 教学，每次时长45～60分钟。带教老师和标准化病人作为医生和患者角色，选取心血管常见疾病，如冠心病、高血压、心律失常等，进行诊疗及操作演示。对急性胸痛、急性心力衰竭、心脏骤停等危急重症，结合模拟人进行急症处理场景模拟。规培医生针对学习目标利用网络、查找文献进行解答。每周反馈，规培医生进行自我评价、互评和对带教老师评价，对不足之处持续改进。

（2）采用形成性评价Min-CEX 和DOPS 进行考核和教学，时间为入科时、入科中期、出科前。Min-CEX 考核方案：规培医生对心血管内科典型病例患者进行诊疗工作，带教老师对病史询问、体格检查、临床判断、沟通技能、人文关怀、组织效能及整体7项能力进行评价，等级分为1～9分，将结果立即反馈给规培医生。DOPS 考核方案：规培医生完成心血管内科检查的操作，带教老师对操作的适应证和禁忌证、征得患者同意、操作前准备、无菌观念、操作能力、适当时机寻求协助、操作后处理、沟通技能、人文关怀、整体表现10 项能力进行评价，等级分为1～9分，将结果立即反馈给规培医生。

1.3 评价指标

（1）临床实践能力：出科前对规培医生医疗面谈、体格检查、沟通技巧、操作技能、临床思维、人文关怀和组织协调7 个方面进行评定，采用1～9 级评分；（2）出科理论考试：三基考试，采用百分制；（3）综合能力调查：采用综合能力评价问卷进行调查，包括规培医生对自主学习、解决问题、运用知识、逻辑推理、查阅文献和职业素养等 6 个方面，采用 1～5 级评分法。

1.4 统计学方法

2 结果

试验组临床实践能力的医疗面谈、体格检查、操作技能、临床思维、组织协调均优于对照组（P＜0.05），见表1。试验组三基考试成绩优于对照组（P＜0.05），见表1。试验组综合能力的自主学习、解决问题、运用知识、逻辑推理、查阅文献、职业素养优于对照组（P＜0.05），见表2。

3 讨论

情景式PBL 教学，是在医学场景中导入医学相关知识，把临床学习置于需要具体解决真实问题的案例中，使学员能够立足于临床现实病例，培养独立思考、分析和解决问题的能力，锻炼实际操作能力[10-11]。优点是模拟临床实际，但是又不存在现实风险，可以使规培医生获得较强的参与性，充分调动主观能动性、锻炼实践能力。带教老师在教学过程中发现规培医生的偏差和失误可以及时予以纠正，避免类似错误出现在临床真实工作中[12-13]。特别是对于紧急危重场面的模拟，能够帮助规培医生积累遇到的紧急危重场景的处理经验，从而培养并提升规培医生的临床应急水平和处置能力[14-15]。

形成性评价也称过程性评价，既是一种考核方法也是教学手段，弥补了终结性评价标准单一、方法简单的弊端[16-17]。形成性评价的特点是及时反馈，在实施过程中持续性观察做出的动态评价。Mini-cex 主要考核问诊、体格检查和临床思维，DOPS 主要考核操作技能，都要注重人文关怀和整体协调[18]。Mini-cex 和DOPS可以促进带教老师和规培医生之间的有效沟通，带教老师在临床实践过程中直接观察到规培医生的不足之处，及时进行反馈指导，根据具体情况进行个体化教学，明确学习目标、不断改进，提高规培医生在临床实践、疾病诊治、操作能力和临床思维[19-20]。同时，带教老师在评价过程中，不断反思、总结经验，可以提高教学水平和自身的综合能力。

本研究中，试验组临床实践能力的医疗面谈、体格检查、操作技能、临床思维、组织协调以及三基考试成绩均优于对照组，表明情景式PBL 联合形成性评价对规培医生的临床实践能力的提升效果显著，对专业基础知识的掌握也有很大帮助。试验组综合能力的各个方面，如自主学习、解决问题、运用知识、逻辑推理、查阅文献、职业素养均优于对照组，显示情景式PBL 联合形成性评价对规培医生的长远职业发展和终身学习的建立具有良好的推动作用。

规培医生的培养重点在提升岗位胜任能力[21]。情景式PBL 既能培养自主学习、独立思考等多方面能力，又可以帮助迅速累积临床实践经验。形成性评价考核临床综合能力，有良好直接的教学效果，使教与学互相促进。情景式PBL 联合形成性评价能全面、有效的提升规培医生临床实践能力和综合能力，提高岗位胜任能力。

表1 两组规培医生临床实践能力和三基考试比较（分，）