建立超声规培生个体化培养体系

张明博 罗渝昆 王艳秋 费 翔 吴 凡

中国人民解放军总医院 北京 100038

1 主题选定

全体圈员针对提出的8个备选主题，以5-3-1评价法，从上级政策、可行性、迫切性、圈能力4方面进行评价，得分第一顺位为本期活动主题。最终，“建立超声规培生个体化培养体系”被选定为本期活动主题。经QC-Story判定，本期活动主题为课题研究型。

选题背景：住院医师规范化培训是医学继续教育的重要组成部分，是医学生成长为合格临床医师的重要途径[1-4]。2015年，我国全面启动住院医师规范化培训工作，旨在培养合格的一线临床医师，实现卫生人才队伍的整体质量提升,提高医疗服务质量和水平[5-6]。从2015年到2018年，我国住院医师规范化培训工作已经从制度建设转向质量建设[7-13]。随着技术的不断进步，超声已成为临床重要的辅助检查手段。国内外众多超声领域专家致力于建立有效的超声医师培训体系[14-16]。目前，我国超声医生人才缺口近50%，急需培养应用型人才，但超声诊断专业规培生质量控制仍处于探索阶段。因此，建立基于我国国情的超声专业规培生培训体系显得尤为重要。

2 活动计划拟定(略)

3 课题明确化

3.1 现状调查

2017年10月15日-11月15日，圈员采用数据统计、问卷调查等方法，从人员、制度、方法、材料、信息5方面，对规培生、带教老师、教学体系的现状进行调查。见表1的“现状水平”栏。

3.2 攻坚点发掘(表1)

3.3 攻坚点整合

将上述选定攻坚点按照各自共性，整合为6大攻坚点：(1)提高规培生临床技能和人文素养；(2)提升老师教学能力和积极性；(3)完善规培制度；(4)优化培训方法；(5)配置科室设备；(6)构建信息化交流平台。

4 目标设定

(1)超声科规培生综合能力评分从65分提高至80分以上。设定理由：根据《住院医师规范化培训管理办法》[6]，住院医师要进行全面的过程考核，根据考核手册将成绩分为优、良、中、差。90分以上为优，80分～90分为良，60分～80分为中，60分以下为差。希望通过本次活动，将规培生综合能力提升至80分以上。

(2)诊断准确率从55%提高至85%。设定理由：科室主治医师平均诊断准确率为85%。

(3)考核成绩达标率从49%提高至85%。设定理由：科室主治医师考核成绩达标率为85%。

(4)自我满意度从52分提高至80分。设定理由：将自我满意度分为优、良、中、差，90分以上为优，80分～90分为良，60分～80分为中，60分以下为差。希望通过本次活动，将规培生自我满意度提升至80分以上。

(5)带教老师综合能力评价从60分提高至90分。设定理由：医院对优秀教师的综合能力要求为90分。

(6)亚专业入组率从50%提高至85%。设定理由：根据科室各亚专业诊室数量计算，最多可以使85%的规培生同时进行亚专业上机训练，故亚专业入组率定为85%。

(7)教学会诊平均时间从20分钟缩短至5分钟。设定理由： 科室要求平均每天完成60例超声检查，平均每8分钟1个，学生至少需要看3分钟，故会诊时间定为5分钟。

5 方策拟定

针对6大攻坚点，圈员通过头脑风暴拟定初步方策，采用5-3-1评分法进行评价。见表2。

6 最佳方策追究

经过最佳方策追踪、障碍判定、副作用判定与障碍消除，将最佳方策整合为3大方策群组，见表3。同时，通过得失判定、PDPC判定，确定方策群组可行性。最终确定方策群组如下：(1)完善精准培训机制；(2)规范考核体系；(3)提高体系内资源利用率。

7 最适方策实施与检讨

方策群组一：完善精准培训机制

方策内容：(1)设立教学梯队，实现分层级管理。第一层级为教学主任(总管教学工作)，第二层级包括教学秘书(负责教学相关管理工作)、各专业组骨干教师(负责专业组的授课、带教和点评)、教学督导小组(负责点评教师的授课工作)，第三层级为规培生班组长(负责上传下达和学生日常管理)。(2)分系统、个性化制定教学计划。根据入学时每位学生的基础，制定各亚专业轮转时间计划表。按照录入-床旁-腹部、浅表-心血管、妇产-介入、造影的顺序，为每一位学生设定亚专业轮转时间，并保证同一时间内各亚专业组内学生数量基本均衡。(3)手把手标准切面带教。从模拟人训练开始，让学生练习标准切面操作。在操作过程中，老师定期检查手法并纠正。在上机过程中，审核老师巡视学生操作，并对操作手法进行纠正。(4)建立学习互助小组。建立每个亚专业学习互助小组，组内以病例讨论、文献学习、指南学习、标准切面操作等方式进行学习。(5)根据表现落实奖惩。从规培生的考勤、考试成绩、公差勤务、工作量等多方面进行量化考评，根据考评结果落实奖惩。

效果：规培生上机时间由4小时/日增加到8小时/日，规定工作数量由20人/半日提高到35人/半日；诊断准确率提高到92%，亚专业入组率提高到100%；规培生自我满意度提高到95%。

方策群组二：规范考核体系

方策内容：(1)定期考核。每周进行简短、灵活的周考，每季度进行理论和读片考核，每年度进行综合考核。(2)考核形式多样。包括理论考核，考查基本知识、基本技能、相关临床专业和其他影像专业知识等；读片考核，考查图像判读、病例分析、诊断与鉴别诊断能力、报告书写准确性等；操作考核，考查超声标准切面的扫查技巧、仪器调节技巧等。(3)建立题库。总结疑难病例，分类汇总，制作思维训练题库(包括常规题目、人机对话题目)和在线考试系统。(4)考试成绩分析。每次考试后进行排名，对成绩好的同学在科室大会上提出表扬，对成绩不理想的同学要求指导老师对其进行专项强化训练。

表1攻坚点发掘

类别层面现状水平期望水平望差值攻坚点评价(分)上级方针圈的优势克服能力总分采纳规培生人员规培生单机数量20人/半日35人/半日增加15人/半日提高规培生操作效率727674222√学生工作日上机时间4h/日8h/日提高20%增加工作量686672206×榜样学习活动1次/月2次/月增加50%提高思想水平806676222√制度形式考核49分89分提高40分考查知识掌握程度788280240√日志书写1次/两周1次/周增加1次/周提高自我学习能力768068224√无教学计划奖惩制度每月1次增加100%加强精神文明建设687674218√无团建活动每半年1次增加100%增强团队协作能力686462194×方法无手把手标准切面有增加100%技能操作标准化807882240√模拟人练习1次/人/周2次/人/周增加50%提高操作熟练度806672218√无病例讨论3次/周增加100%提高诊断水平806872220√无互助学习小组有增加100%增强薄弱单元练习786872218√理论授课学习1次/周3次/周增加2次/周提高基础知识水平826872222√材料图书馆书籍可用数量50本100本增加50本使理论知识掌握更扎实788082240√超声仪器可用数量7台14台增加7台提高熟练程度767278226√模拟用具数量2个5个增加3个提高熟练程度747674224√业余设施2台5台增加3台培养业余爱好726878218√自习室电子设备3台10台增加7台提高查阅病历方便性626462188×审核室数量1间2间增加1间缩短等待审核时间808682248√信息无多媒体、微信平台有增加100%提高信息查阅方便性728482238√无题库及考试系统有增加100%提升考试能力788482244√无PACS、中心远程系统有增加100%会诊病例即时会诊768278236√患者满意度为80%90%提高10%使医患关系更和谐626668196×自我满意度为52%85%提高33%提高自我认识687476218√带教老师人员有1位远程带教老师2位增加1位提高远程会诊覆盖率788080238√无带教老师评比1次/月增加100%提高带教老师积极性767274222√规培生满意度评分75分96分提高21分建立师生互评系统786082220√制度制定教学计划每年1次每年2次增加100%完善教学计划726878218√老师定期考核1次/年4次/年增加3次/年寻找教学中的不足808286248√科内讲课频率1次/周3次/周增加2次/周提高学生理论知识掌握水平747876228√无带教老师教学绩效考评1次/月增加100%给予一定奖励687478220√无奖励1次/月增加100%落实奖惩686666200×方法无手把手标准切面带教有增加100%提高实操效率807882240√参加住陪医生教学培训1次/年4次/年增加3次/年提高带教老师培训技能787672226√无师生学习小组10组增加10组师生间互帮互助767874228√无团建活动半年1次增加100%增强团队协作能力644668178×材料无图书馆、电子阅览室模拟教学系统有增加100%方便文献查阅787478230√带教老师会诊到位平均时间20分钟4分钟缩短16分钟建立完善的会诊流程808086246√多媒体教学设备8台16台增加8台完善科室教学设备787680234√信息无题库及考试系统有增加100%提高考试能力788482244√无师生间交流1次/月增加100%增强师生间沟通788074232√教学体系人员无学习小组5组增加5组互帮互助747672222√教学秘书仅1人5人增加4人分层管理788084242√制度无网络授课2次/月增加2次/月增加学习机会666446176×亚专业入组率50%85%提高35%强化个体培养729072234√方法没有分层管理建立多层管理梯队三层管理体系加强学生管理729272236√材料模拟用具数量2个5个增加3个提高操作熟练程度747674224√无人工智能辅助诊断设备1个增加1个辅助学生诊断686664198×1个远程会诊设备2个增加1个提高会诊效率846482230√没有数字图书馆1个增加1个方便文献查阅787478230√1个自学教室4个增加3个改善学习环境808082242√信息没有互联网交流平台1个增加1个提高业余时间利用率808680246√

注：根据医院要求设定望差值评分标准，评分方法强5分、中3分、弱1分。共18人参与评分，总分270分，依据80/20原则，216分以上为选定攻坚点。

表2方策拟定

攻坚点方策一次展开方策二次展开评价(分)科学性可行性创新性经济性总分选定提高规培生临床技能和人文素养提高操作熟练度及诊断准确率设置单机最低工作量20人次78828080320√增加审核老师至2名76808286324√提升人文素养每月开展1次榜样评选82858084331√每月开展1次医德医风教育82848080326√提升老师教学能力和积极性提升老师教学能力每年举办2次讲课比赛84828080326√带教老师培训每年2次86827876322√激励教学积极性教学能力与年度职称考核挂钩78826878306√带教老师评比82848286334√完善规培制度完善考核制度实施无人监考周考制度68488280278×每月根据考评结果落实奖惩82848880334√每月进行阶段性书面考试88908286346√每周进行过程考核86888482340√增强薄弱单元学习亚专业入组84848682336√分系统、个性化制定教学计划84869082342√优化培训方法分层分组学习带教老师手把手教学86868884344√设立教学梯队,实现分层管理86889284350√建立学习互助小组86888684344√以考促学建立多样性考试体系88909486358√每次考核后老师点评78828880328√配置科室设备硬件设施建立电子阅览室90929678356√增加超声仪器及模拟教学系统88868082336√建立自习室78808680324√软件设施建立理论知识及疑难病例题库80828682330√完善图书馆借阅管理系统80828884334√构建信息化交流平台互联网交流平台建立PACS、中心网络公众平台82848484334√建立多媒体教学平台82849084340√建立微信网络公众平台84808886338√建立远程网络公众平台84869278340√人工智能创立人工智能科研小组85509348276×参与人工智能临床试行86529450282×

效果：规培生理论考核成绩由49分提升至90分，技能操作和读片考试均合格，报告书写平均分达90分；构建了有3 000余道题目的在线考试系统。

方策群组三：提高体系内资源利用率

方策内容：(1)建立具有教学功能的影像档案和通讯系统(PACS系统)。PACS系统中包括每个病例标准阴性、阳性(包括普通阳性、疑难阳性、教学阳性、科研阳性)，便于学生整理。系统与病理报告可以交互对接，在线可查阅病理结果，便于学习。(2)远程会诊系统的开放和应用。远程会诊系统可以让审核老师在一间办公室内观看8个诊室的实时动态超声图像，便于监督和检查学生动态扫查切面过程中是否漏诊、手法和仪器调节是否得当等。(3)网络微信教学平台的应用。应用微信公众号，向学生定期发布课程，并定期发布疑难病例，同时为其他地区和医院提供一个在线学习平台。(4)图书馆的建立。购买图书，建立电子阅览室(包含各种电子期刊和电子图书)，使学生及时了解最新国际前沿进展。(5)模拟教学系统的应用。购买包括腹部超声、产科超声、乳腺超声、肌骨超声等在内的多个模拟教学模块，让学生在正式接触患者之前进行重复模拟训练，增强信心。

表3最佳方策追究

方策内容障碍判定副作用判定消除障碍判定方策群组设置单机最低工作量20人次学生操作不熟练降低检查质量课下模拟人练习,带教老师针对性辅导√Ⅰ带教老师培训每年2次临床工作任务重,没有时间影响临床工作合理安排时间√Ⅰ每月开展1次榜样评选在时间安排上有困难影响科室工作配合评选时间安排√Ⅰ每月开展1次医德医风教育临床工作任务重,没有时间学习效果不佳轮流学习√Ⅰ每年举办2次讲课比赛参加人数不足没有达到评比结果落实奖励√Ⅰ增加考核老师至2名符合带教条件的老师人数少带教老师质量降低落实培训√Ⅰ教学能力与年度职称考核挂钩科室经费有限造成矛盾设置公平公正的奖惩条例√Ⅰ带教老师评比老师不配合引起同事间矛盾定期开展思想工作√Ⅰ每月根据考评结果落实奖惩方向单一,没有综合考虑没有落实根据考试成绩、工作数量等落实奖惩√Ⅱ每月进行阶段性书面考试在题目数量种类上要求较高次数频繁,易疲劳丰富题库√Ⅱ每周进行过程考核建设经费及人员短缺考试不能顺利进行建立考核小组√Ⅱ亚专业入组学生间能力参差不齐参与学科单一开展多学科讨论√Ⅱ分系统、个性化制定教学计划学习进度不一方案不能有效落实制定个性化教学计划√Ⅰ带教老师手把手教学老师数量不足教学效果差实施远程会诊系统√Ⅱ设立教学梯队,实现分层管理科室人员单一未达到管理效果建立多层级教学梯队√Ⅰ建立学习互助小组知识水平参差不齐没有达到相互学习的目的建立师生学习小组√Ⅰ建立多样性考试体系样式单一没有达到多样性理论、操作及读片考核√Ⅱ每次考核后老师点评点评缺乏针对性考题未充分解析对错误多的问题进行点评√Ⅱ建立电子阅览室阅览室内容单一不能满足需求建立包含各种国内外期刊的电子书√Ⅲ增加超声仪器及模拟教学系统科室经费有限科室费用增加向上级申请经费√Ⅲ建立自习室科室空间有限影响科室工作充分利用会议室√Ⅲ建立理论知识及疑难病例题库题库没有系统不能针对性联系总结疑难病例,制订大纲及考试重点√Ⅲ完善图书馆借阅管理系统经验不足利用率不足培养专业人员√Ⅲ建立PACS、中心网络公众平台原有系统功能单一无法满足需求完善系统√Ⅲ建立多媒体教学平台模拟设备过时学习效果不佳购进模拟教学系统√Ⅲ建立微信网络公众平台管理人员精力有限精力分散专人专职管理√Ⅲ建立远程网络公众平台时间和精力有限精力分散设置网络管理人员√Ⅲ

注：√是(圈员超过半数以上同意)；×否。参与人数18人。

效果：建立了具有自主知识产权的附带教学功能的PACS系统；建立了两间远程教学审核室，教学会诊到位时间缩短至两分钟；每周更新微信公众号，图书馆购买书籍达200余本；购买了4部模拟教学设备，并建立了模拟教学训练室。

8 效果确认

经过方策实施，规培生诊断准确率提高到92%，考核成绩达标率提高到90%，亚专业入组率达100%，自我满意度达95%；带教老师综合能力评分达95分，教学会诊到位平均时间缩短至两分钟；规培生综合能力评分达92分。事实证明，本次活动构建的超声规培生多维度培训体系，是可行的、有效的。

与此同时，通过本次活动，圈员们对品管手法运用更加精通，沟通合作能力、工作积极性等也有了一定提高。

9 标准化

通过本次活动，制定了6项标准实施方案，包括：规培生指导教师的准入及培训标准、规培生指导教师的评价及奖惩标准、规培生轮转标准、规培生小讲课及疑难病例讨论标准、规培生考核标准、规培生奖惩标准等。

10 检讨与改进

活动检讨与改进见表4。

下一期活动主题：拟定规培生专业方向，提高亚专业能力。

表4检讨与改进

活动项目优点不足持续改进方向主题选定落实医改方针,培养选拔后备人才仅限超声专业对比国内外标杆,优化超声专业规培体系计划拟定计划安排有条理,人员分工明确方策实施投入时间不足进一步科学评估各阶段运行时间课题明确化文献查阅与现状调查充分数据有待优化加强学习,提高攻坚点发掘能力目标设定依据国内外文献与实际,制定目标明确、合理缺少培训标准,可借鉴经验少进一步精准确定目标值构成比例方策拟定集思广益,方策有针对性,执行性强规培生标准化成果仅在本专业推广进一步加强科室间沟通最佳方策追究最佳方策真实、有效未进行多部门意见整合多部门联动评估总结最佳方案方策实施与检讨采取了大量适宜方策具体实施时遇到软件开发滞后、资金不足等困难,时间延后强化相关部门协调效果确认达成预期目标,附加效益明显仅截止当前成果,后期效果还需确认需持续观察确认推广后的效果标准化建立有效标准,为管理提供有力依据标准化成果未落实到规培生在医院多学科培训中需持续改进检讨与改进总结优缺点,确定今后持续改进方向未邀请圈外人员参与持续改进遗留问题进一步跟踪,观察模式有效性;进一步学习对课题研究型品管圈手法的运用